¿Cuál es el problema?
La hepatitis C es una enfermedad del hígado causada por el virus de la hepatitis C (HCV) que se transmite de persona a persona por contacto sanguíneo, como resultado de compartir agujas para drogas y otros objetos contaminados con sangre. Este virus permanece en el organismo durante mucho tiempo, y en algunos puede afectar al hígado, provocando su lenta destrucción o cirrosis y cáncer de hígado. Las personas con esta infección pueden presentar debilidad, náuseas, ictericia y pérdida de peso, y pueden tener aumentadas las enzimas hepáticas y la bilirrubina.
El HCV está presente en todo el mundo y varía según los países, con un total aproximado de 70 millones de personas que padecen una infección crónica, y constituye el 40% de los pacientes con enfermedad hepática crónica. Las personas sometidas a hemodiálisis durante largos periodos tienen más probabilidades de contraer esta infección. Los medicamentos antivirales de acción directa, que pueden tomarse por vía oral, han sustituido a los interferones utilizados anteriormente para el tratamiento de la infección por el VHC. Los antivirales de acción directa tienen mejor eficacia y tolerabilidad y son eficaces en casi todos los pacientes. Los interferones deben administrarse en forma de inyecciones bajo la piel y tienen menos eficacia y más efectos secundarios. El tratamiento con antivirales de acción directa debe administrarse durante 12 semanas, en comparación con los interferones, que debían administrarse durante al menos 24 a 48 semanas con o sin comprimidos de ribavirina para mejorar su eficacia. Sin embargo, la ribavirina puede acumularse en los pacientes con enfermedades renales y provocar la destrucción de los glóbulos rojos y anemia.
¿Qué se hizo?
Desde la publicación de la revisión anterior en 2015, se dispone de nuevos medicamentos (antivirales de acción directa) para el tratamiento de la infección por el HCV, por lo que ahora se ha actualizado la evidencia para incluir la eficacia de los antivirales de acción directa. En esta actualización se buscó nueva evidencia procedente de estudios controlados aleatorizados para el tratamiento del HCV en pacientes sujetos a diálisis.
¿Qué se encontró?
La actualización encontró tres estudios con unos 600 pacientes que podían incluirse, además de la revisión anterior que tenía 10 estudios, todos en hemodiálisis. La administración de los antivirales de acción directa grazoprevir y elbasvir en combinación produce una respuesta del 100% al final del tratamiento, pero no se dispone de datos de seguimiento y la evidencia no es de calidad alta. El agregado de ribavirina al interferón dio lugar a una mejor respuesta sostenida (estar libre del virus en sangre después de interrumpir el tratamiento), disminuyó las probabilidades de recurrencia de la enfermedad, pero provocó más episodios adversos. Telaprevir junto con ribavirina en diferentes dosis combinado con interferón pegilado (PEG) en diferentes dosis y duraciones producen una respuesta al final del tratamiento y una respuesta sostenida casi similares, pero la evidencia no fue de calidad alta. El interferón PEG fue más eficaz que el interferón estándar a la hora de producir una respuesta a corto plazo, pero no sostenida, y ambos fueron tolerados de igual forma. El aumento de la dosis de interferón PEG no mejoró la respuesta, pero fue tolerado. Las limitaciones de esta revisión son que solo se dispuso de unos pocos estudios con escasos participantes, y que se excluyó a los pacientes con enfermedades graves de los estudios anteriores en previsión de efectos secundarios. Por lo tanto, la evidencia disponible no fue de calidad alta. La evidencia para los medicamentos más nuevos, es decir, los antivirales de acción directa, que ahora han sustituido la administración de interferones en la población general, fue limitada y no es de calidad alta.
Conclusiones
Esto ha sido una actualización de una revisión de los tratamientos disponibles para pacientes sujetos a diálisis infectados por el HCV. En la actualidad, los antivirales de acción directa han sustituido a los interferones en el tratamiento. Grazoprevir y elbasvir producen una respuesta al final del tratamiento en casi todos los pacientes, pero no se dispone de datos sobre una respuesta sostenida durante el seguimiento, y la evidencia no es de calidad alta. Las combinaciones de telaprevir, ribavirina e interferón PEG administradas en diferentes dosis y duraciones tienen una eficacia casi similar y la evidencia no es de calidad alta. El interferón PEG es más eficaz que el interferón estándar para producir una respuesta al final del tratamiento que no es sostenida, siendo ambos tolerados de igual forma. El aumento de las dosis de interferón PEG no mejora las respuestas, pero las dosis altas y bajas se toleran por igual. El agregado de ribavirina produce una mejor respuesta incluso después de interrumpir el tratamiento, pero presenta mayores episodios adversos.
En pacientes sujetos a diálisis con infección por el HCV, el grazoprevir más el elbasvir probablemente mejore la RFT. No hay diferencias en la RFT o la RVS para las combinaciones de telaprevir, ribavirina e interferón PEG administradas durante diferentes duraciones y dosis. Aunque ya no se administra, el interferón PEG fue más eficaz que el interferón estándar para la RFT, pero no para la RVS. El aumento de las dosis de interferón PEG no mejoró las respuestas. El agregado de ribavirina al interferón PEG podría disminuir la recurrencia, dar lugar a una mayor RVS y a un mayor número de eventos adversos.
La infección por el virus de la hepatitis C (HCV) es frecuente en pacientes con nefropatía crónica sujetos a diálisis, causa hepatopatía crónica, puede aumentar el riesgo de muerte e influye en los desenlaces de los trasplantes renales. Los antivirales de acción directa han sustituido a los interferones debido a su mayor eficacia y tolerabilidad. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2015.
El objetivo fue analizar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones para el HCV en pacientes con hepatopatía crónica sujetos a diálisis: muerte, recurrencia de la enfermedad, respuesta/interrupción del tratamiento, tiempo hasta la recuperación, calidad de vida (CdV), coste-efectividad y eventos adversos. Se pretendió estudiar comparaciones de las intervenciones disponibles, comparadas con placebo, control, entre sí y con tratamientos más nuevos.
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 23 de febrero de 2023, mediante contacto con el documentalista, utilizando los términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios incluidos en el Registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, búsquedas manuales en resúmenes de congresos y búsquedas en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov.
Se consideraron los ensayos controlados aleatorizados (ECA), los ensayos controlados cuasialeatorizados, y el primer período de los estudios aleatorizados cruzados (cross-over) sobre las intervenciones para la infección por HCV en pacientes con hepatopatía crónica sujetos a diálisis.
Las estimaciones globales del efecto se obtuvieron mediante un modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como razones de riesgos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. La confianza en la evidencia se evaluó mediante el método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
En esta actualización se incluyeron tres estudios, por lo que 13 estudios (997 participantes aleatorizados) cumplieron los criterios de inclusión. En general, el riesgo de sesgo se consideró bajo en siete estudios, incierto en cuatro, de bajo a incierto en uno y alto en un estudio. Las intervenciones incluyeron interferón estándar, interferón pegilado (PEG), interferón estándar o PEG más ribavirina, antivirales de acción directa, y antivirales de acción directa más interferón PEG más ribavirina.
Comparado con placebo o control, el interferón estándar podría suponer poca o ninguna diferencia con respecto a la muerte (cinco estudios, 134 participantes: RR 0,89; IC del 95%: 0,06 a 13,23) o recurrencia (evidencia de certeza baja), probablemente mejora la respuesta al final del tratamiento (RFT) (cinco estudios, 132 participantes: RR 8,62; IC del 95%: 3,03 a 24,55; I² = 0%) (evidencia de certeza moderada), y probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la respuesta virológica sostenida (RVS) (cuatro estudios, 98 participantes: RR 3,25; IC del 95%: 0,81 a 13,07; I² = 53%), interrupción del tratamiento (cuatro estudios, 116 participantes: RR 4,59; IC del 95%: 0,49 a 42,69; I² = 63%) y eventos adversos (cinco estudios, 143 participantes: RR 3,56; IC del 95%: 0,98 a 13,01; I² = 25%) (evidencia de certeza moderada).
En la evidencia de certeza baja, el interferón PEG (un estudio, 50 participantes) podría mejorar la RFT (RR 1,53; IC del 95%: 1,09 a 2,15) pero podría dar lugar a poca o ninguna diferencia con respecto a la muerte (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,81), la RVS (RR 2,40; IC del 95%: 0,99 a 5,81), la interrupción del tratamiento (RR 0,11; IC del 95%: 0,01 a 1,96), los eventos adversos (RR 0,11; IC del 95%: 0,01 a 1,96) y la recurrencia (21/38 tuvieron una recurrencia) (RR 0,72; IC del 95%: 0,41 a 1,25) en comparación con el interferón estándar.
En evidencia de certeza moderada, el interferón PEG en dosis altas (alfa-2a y alfa-2b) podría dar lugar a una diferencia escasa o nula con respecto a la muerte (dos estudios, 97 participantes: RR 4,30; IC del 95%: 0,76 a 24,33; I² = 0%), RFT (RR 1,42; IC del 95%: 0,51 a 3,90; I² = 20%), RVS (RR 1,19; IC del 95%: 0,68 a 2,07; I² = 0%), la interrupción del tratamiento (RR 1,20; IC del 95%: 0,63 a 2,28; I² = 0%) o los eventos adversos (RR 1,05; IC del 95%: 0,61 a 1,83; I² = 27%) en comparación con el interferón PEG a dosis bajas. Las dosis altas de interferón PEG podrían dar lugar a una diferencia escasa o nula en la recurrencia (un estudio, 43 participantes: RR 1,11; IC del 95%: 0,45 a 2,77; evidencia de certeza baja). No hubo diferencias significativas entre subgrupos.
El interferón estándar más ribavirina podría conducir a una mayor interrupción del tratamiento (un estudio, 52 participantes: RR 2,97; IC del 95%: 1,19 a 7,36; evidencia de certeza baja) en comparación con el interferón estándar solo.
Según evidencia de certeza baja, el interferón PEG más ribavirina (un estudio, 377 participantes) podría mejorar la RVS (RR 1,80; IC del 95%: 1,46 a 2,21), reducir la recurrencia (RR 0,33; IC del 95%: 0,23 a 0,48), aumentar ligeramente el número de eventos adversos (RR 1,10; IC del 95%: 1,01 a 1,19) y podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en la RFT (RR 1,01; IC del 95%: 0,94 a 1,09) en comparación con el interferón PEG solo. La evidencia es muy incierta en relación al efecto del interferón PEG más ribavirina en la interrupción del tratamiento (RR 1,71; IC del 95%: 0,69 a 4,24) en comparación con el interferón PEG solo.
Un estudio informó que grazoprevir más elbasvir mejoraba la RFT (173 participantes: RR 174,99; IC del 95%: 11,03 a 2775,78; evidencia de certeza baja) en comparación con placebo.
No se sabe con certeza si telaprevir más ribavirina (dosis inicial alta versus dosis inicial baja) más interferón PEG durante 24 versus 48 semanas (un estudio, 35 participantes) mejora la RFT (RR 1,02; IC del 95%: 0,67 a 1,56) o la RVS (RR 1,02; IC del 95%: 0,67 a 1,56) porque la certeza de la evidencia es muy baja.
No se dispuso de datos sobre CdV, la coste-efectividad, los desenlaces cardiovasculares ni la diálisis peritoneal.
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