Antecedentes
Las infecciones de las vías respiratorias frecuentes causan inflamación pulmonar a largo plazo; las células que causan inflamación producen una molécula de oxígeno (especies de oxígeno reactiva [EOR]), que puede dañar el tejido corporal (daño oxidativo); el cuerpo utiliza antioxidantes para protegerse. Los pacientes con fibrosis quística (FQ) tienen niveles altos de EOR en comparación con niveles bajos de antioxidantes. Los suplementos de antioxidantes podrían reducir el daño oxidativo y aumentar los niveles de antioxidantes.
Debido a las dificultades para absorber grasa, los pacientes con FQ tienen niveles bajos de antioxidantes liposolubles (vitamina E y betacaroteno). La vitamina C soluble en agua disminuye con la edad en los pacientes con FQ. El glutatión, uno de los antioxidantes más abundantes en las células, no se libera de forma adecuada en los pulmones de los pacientes con FQ. Algunas enzimas que ayudan a que los antioxidantes funcionen dependen del mineral selenio, por lo que los suplementos de selenio tienen como objetivo estimular la acción antioxidante.
La mayoría de los suplementos son ingeridos, pero el glutatión y la N-acetilcisteína (NAC) (que el cuerpo utiliza para producir glutatión) también pueden ser inhalados, lo cual puede afectar la función pulmonar como antioxidantes, pero también debido al adelgazamiento de la mucosidad cuando se inhalan (lo que facilita la eliminación de la mucosidad).
Fecha de la búsqueda
Última búsqueda para esta revisión actualizada: 08 enero 2019.
Características de los estudios
Se incluyeron 20 estudios (924 pacientes con FQ, casi la misma división de género, de seis meses a 59 años de edad); 16 estudios compararon suplementos orales con placebo (tratamiento simulado) y cuatro compararon suplementos inhalados con placebo.
Resultados clave
Suplementos orales
No se conoce si la NAC cambia la función pulmonar (volumen espiratorio forzado en un segundo [VEF1] % teórico) a los tres meses (cuatro estudios, 125 participantes, evidencia de calidad muy baja), aunque a los seis meses dos estudios (109 participantes) informaron que la NAC probablemente mejoró el VEF1 % teórico (evidencia de calidad moderada). Un estudio (46 participantes) informó un cambio mayor en el VEF1 % teórico con placebo que con un suplemento combinado de vitaminas y selenio después de dos meses. Un estudio (61 participantes) informó poca o ninguna diferencia en las puntuaciones de la calidad de vida (CdV) entre la NAC y el control después de seis meses (evidencia de calidad moderada), aunque el estudio de dos meses de la combinación de vitamina y selenio informó puntuaciones de la CdV ligeramente mejores en el grupo de control. La NAC probablemente no logró ninguna diferencia en el índice de masa corporal (IMC) (un estudio, 62 participantes, evidencia de calidad moderada). Un estudio (69 participantes) informó que un suplemento combinado de vitaminas y minerales puede dar lugar a un menor riesgo de exacerbaciones pulmonares a los seis meses que un suplemento multivitamínico (evidencia de calidad baja). Nueve estudios (366 participantes) no encontraron diferencias claras y consistentes en los efectos secundarios entre los grupos (la evidencia varió de calidad baja a moderada). Los estudios de la vitamina E y el β-caroteno informaron consistentemente de niveles mayores de estos antioxidantes en las muestras de sangre.
Suplementos inhalados
En dos estudios (258 participantes), el glutatión inhalado probablemente mejoró el VEF1 % teórico en comparación con el placebo a los tres meses pero no a los seis meses (evidencia de calidad moderada); estos estudios también informaron una mejoría mayor en los litros de VEF1 con glutatión en comparación con placebo en ambos puntos temporales. Dos estudios (258 participantes) encontraron poca o ninguna diferencia en el cambio en las puntuaciones de la CdV (evidencia de calidad moderada). Un estudio de dos meses (16 participantes) y un estudio de 12 meses (105 participantes) no informaron diferencias entre los grupos en el cambio en el IMC. No hubo diferencias en el tiempo hasta la primera exacerbación pulmonar en un estudio de seis meses. Dos estudios (223 participantes) no informaron diferencias entre los grupos en cuanto a los efectos secundarios (evidencia de calidad baja) y otro estudio (153 participantes) informó que el número de efectos secundarios graves fue similar entre los grupos.
Conclusiones
Los suplementos vitamínicos y minerales no parecen mejorar los resultados clínicos. El glutatión inhalado parece mejorar la función pulmonar, mientras que la administración oral disminuye el estrés oxidativo, con beneficios para la función pulmonar y las medidas nutricionales. La administración de antibióticos intensivos y otros tratamientos concurrentes para los pacientes con FQ e infección crónica da lugar a que sea difícil evaluar el efecto de los antioxidantes sin un estudio muy grande y prolongado. La investigación futura debe considerar cómo los antioxidantes afectan a los pacientes con FQ que reciben tratamientos moduladores con RTFQ.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia varió de muy baja a moderada. Todos los estudios excepto uno tuvieron algún sesgo, principalmente debido a que los datos no se informaron de forma completa (lo cual probablemente afecte los resultados). Tampoco hubo seguridad en cuanto a si los participantes sabían qué tratamiento recibían, tanto por adelantado como una vez iniciados los estudios (no se conoce de qué forma este hecho podría afectar los resultados).
Con respecto a los micronutrientes, no parece haber un efecto positivo del tratamiento con micronutrientes antioxidantes en las variables de evaluación clínicas; sin embargo, la administración de suplementos orales con glutatión mostró algún beneficio para la función pulmonar y el estado nutricional. Sobre la base de la evidencia disponible, el glutatión inhalado y oral parece mejorar la función pulmonar, mientras que la administración oral disminuye el estrés oxidativo; sin embargo, debido al tratamiento con antibióticos muy intensivo y a otros tratamientos concurrentes que reciben los pacientes con FQ, el efecto beneficioso de los antioxidantes sigue siendo difícil de evaluar en pacientes con infección crónica sin una muestra de población muy grande y un período de estudio a largo plazo. Se necesitan estudios adicionales, en especial en niños muy pequeños, que utilicen medidas de resultado como el índice de depuración pulmonar y las puntuaciones de la bronquiectasia derivadas de las exploraciones torácicas, con un mejor enfoque en las variables de diseño del estudio (como los niveles de la dosis y el momento adecuado) y que diluciden las vías biológicas claras por las que el estrés oxidativo está implicado en la fibrosis quística, antes de establecer una conclusión sólida con respecto a los efectos de la administración de suplementos de antioxidantes. El beneficio de los antioxidantes en los pacientes con FQ que reciben tratamientos moduladores con RTFQ también debe evaluarse en el futuro.
La infección de las vías respiratorias da lugar a un daño pulmonar progresivo en los pacientes con fibrosis quística (FQ), y el estrés oxidativo ha sido implicado en la etiología. Por lo tanto, la administración de suplementos de micronutrientes antioxidantes (vitamina E, vitamina C, betacaroteno y selenio) o N-acetilcisteína (NAC) como fuente de glutatión podría ayudar potencialmente a mantener un equilibrio oxidante-antioxidante. El glutatión o la NAC también pueden ser inhalados y si se administran de esta manera también pueden tener un efecto mucolítico además del efecto antioxidante. La bibliografía actual sugiere una relación entre el estado oxidativo y la función pulmonar. Ésta es una actualización de una revisión publicada anteriormente.
Sintetizar el conocimiento existente sobre el efecto de los antioxidantes como la vitamina C, la vitamina E, el betacaroteno, el selenio y el glutatión (o la NAC como precursor del glutatión) en la función pulmonar a través de los marcadores del estrés inflamatorio y oxidativo en pacientes con FQ.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Enfermedades Genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group's Cystic Fibrosis) y en PubMed, utilizando estrategias de búsqueda detalladas. Se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos y se verificaron las listas de referencias de estos estudios en busca de estudios adicionales potencialmente relevantes. También se hicieron búsquedas en registros de ensayos en línea.
Última búsqueda en el registro de ensayos de fibrosis quística: 08 enero 2019.
Estudios controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararan los antioxidantes mencionados anteriormente (de forma individual o en combinación) en más de una administración única con placebo o atención estándar en pacientes con FQ.
Dos autores, de forma independiente, seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Se estableció contacto con los investigadores de los estudios para obtener la información faltante. Cuando se realizaron metanálisis, los estudios se subagruparon según el método de administración y la duración de la administración de suplementos. La calidad de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.
Se incluyó un estudio controlado cuasialeatorio y 19 estudios controlados aleatorios (924 niños y adultos); 16 estudios (n = 639) analizaron la administración de suplementos antioxidantes orales y cuatro analizaron suplementos inhalados (n = 285). Solo uno de los 20 estudios incluidos se consideró libre de sesgo.
Suplementos orales versus control
El cambio desde el inicio en el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) % teórico a los tres y seis meses solo se informó para la comparación de la NAC con el control. Cuatro estudios (125 participantes) informaron datos a los tres meses; no se conoce si la NAC mejoró el VEF1 % teórico, debido a que la calidad de la evidencia fue muy baja, diferencia de medias [DM] 2,83% (intervalo de confianza [IC] del 95%: -2,16 a 7,83). Sin embargo, a los seis meses, dos estudios (109 participantes) mostraron que la NAC probablemente aumentó el VEF1 % teórico desde el inicio (evidencia de calidad moderada), DM 4,38% (IC del 95%: 0,89 a 7,87). Un estudio de un suplemento combinado de vitaminas y selenio (46 participantes) informó un mayor cambio con respecto al valor inicial en el VEF1 % teórico en el grupo de control a los dos meses, DM -4,30% (IC del 95%: -5,64 a -2,96). Un estudio (61 participantes) encontró que la NAC probablemente logra poca o ninguna diferencia en el cambio desde el inicio en la calidad de vida (CdV) a los seis meses (evidencia de calidad moderada), diferencia de medias estandarizada (DME) -0,03 (IC del 95%: -0,53 a 0,47), aunque el estudio de dos meses de la combinación de vitamina y selenio informó una diferencia pequeña en la CdV a favor del grupo de control, DME -0,66 (IC del 95%: -1,26 a -0,07). El estudio de la NAC informó del cambio desde el inicio en el índice de masa corporal (IMC) (62 participantes) y, de igual manera, encontró que la NAC probablemente no logró ninguna diferencia entre los grupos (evidencia de calidad moderada). Un estudio (69 participantes) encontró que un suplemento combinado de vitaminas y minerales puede dar lugar a un riesgo ligeramente menor de exacerbaciones pulmonares a los seis meses que un suplemento multivitamínico (evidencia de calidad baja). Nueve estudios (366 participantes) proporcionaron información sobre los eventos adversos, aunque no encontraron evidencia clara y consistente de diferencias entre los grupos de tratamiento o de control; la calidad de la evidencia varió de baja a moderada. Los estudios del β-caroteno y la vitamina E informaron de manera consistente niveles plasmáticos mayores de los respectivos antioxidantes.
Suplementos inhalados versus control
Dos estudios (258 participantes) mostraron que el glutatión inhalado probablemente mejora el VEF1 % teórico a los tres meses, DM 3,50% (IC del 95%: 1,38 a 5,62), pero no a los seis meses en comparación con placebo, DM 2,30% (IC del 95%: -0,12 a 4,71) (evidencia de calidad moderada). Los mismos estudios informaron además una mejoría en el VEF1 L en el grupo tratado en comparación con placebo tanto a los tres como a los seis meses. Un estudio (153 participantes) informó que el glutatión inhalado probablemente logró poca o ninguna diferencia en el cambio en la CdV desde el inicio, DM 0,80 (IC del 95%: -1,63 a 3,23) (evidencia de calidad moderada). Ningún estudio informó del cambio desde el inicio en el IMC a los seis meses, aunque un estudio (16 participantes) lo informó a los dos meses y un estudio adicional (105 participantes) a los 12 meses; ningún estudio encontró diferencias en ningún punto temporal. Un estudio (153 participantes) no informó diferencias en el tiempo hasta la primera exacerbación pulmonar a los seis meses. Dos estudios (223 participantes) informaron que el tratamiento puede lograr poca o ninguna diferencia en los eventos adversos (evidencia de calidad baja), un estudio adicional (153 participantes) informó que el número de eventos adversos graves fue similar entre los grupos.
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