Pregunta de la revisión
¿La duloxetina es efectiva para tratar el dolor generado por los nervios dañados a causa de enfermedades, o el dolor causado por la fibromialgia?
Antecedentes
La duloxetina es un fármaco que se usa para tratar la depresión y la incontinencia urinaria de urgencia (pérdida de orina) y también puede ser útil para ciertos tipos de dolor. El dolor puede surgir espontáneamente cuando existe daño en los nervios que transmiten la información de dolor al cerebro (dolor neuropático). Cuando esta lesión ocurre en los nervios fuera de la médula espinal se la denomina neuropatía periférica. Otro tipo de dolor, el dolor nociceptivo, ocurre cuando los nervios perciben el daño en otro tejido (p.ej. un pinchazo en la piel). Otros tipos de dolor son de origen incierto y ocurren sin un daño nervioso o tisular aparente. Este tipo de dolor ocurre, por ejemplo, en la fibromialgia. El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la duloxetina para el tratamiento de la neuropatía dolorosa y todos los tipos de dolor crónico.
Características de los estudios
Se examinó toda la literatura científica publicada y se encontraron 18 ensayos, con un total de 6407 participantes, que eran de suficiente calidad para incluirlos en esta revisión. Ocho ensayos evaluaron el efecto de la duloxetina en la neuropatía diabética dolorosa y seis en el dolor de la fibromialgia. Tres ensayos trataron los síntomas físicos dolorosos asociados a la depresión y un estudio pequeño investigó la duloxetina para el dolor causado por accidentes cerebrovasculares o enfermedades de la médula espinal (dolor central).
Resultados clave y calidad de la evidencia
La dosis habitual de la duloxetina es de 60 mg. Con esta dosis, hubo pruebas de calidad moderada de que la duloxetina redujo el dolor en la neuropatía diabética periférica dolorosa y en la fibromialgia. En la neuropatía diabética periférica dolorosa, una mejoría del 50% o más con la duloxetina 60 mg por día fue apenas 1,5 veces superior a con placebo. Estos datos significan que cinco pacientes con neuropatía diabética periférica dolorosa tuvieron que recibir duloxetina para lograr una respuesta del 50% o mejor en un paciente. El efecto en la fibromialgia fue similar aunque el número necesario a tratar para que un paciente mejorase en un 50% o más fue de ocho. Sobre la base de un único estudio no es posible determinar si una dosis de 20 mg es efectiva, y 120 mg no fueron más efectivos que 60 mg.
Se calculó que para la neuropatía diabética, se han realizado suficientes ensayos para establecer estas conclusiones, por lo que no se necesitan más ensayos. En cuanto a la fibromialgia y los síntomas dolorosos asociados con la depresión, se necesitan más ensayos para realizar afirmaciones convincentes acerca de la efectividad de la duloxetina.
La mayoría de los pacientes que recibieron duloxetina tendrá al menos un efecto secundario. Dichos efectos son principalmente menores y los más frecuentes son malestar, insomnio o somnolencia, cefalea, sensación de sequedad en la boca, estreñimiento o mareos. Alrededor de una de cada seis personas dejan de tomar duloxetina debido a los efectos secundarios. Los problemas graves causados por la duloxetina son muy poco frecuentes.
Aunque la duloxetina es beneficiosa en el tratamiento del dolor neuropático y la fibromialgia, hay pocas pruebas de ensayos que comparen la duloxetina con otros fármacos antidepresivos sobre cuál es mejor.
Se estableció la conclusión de que la duloxetina es útil para tratar el dolor causado por la neuropatía diabética y probablemente la fibromialgia.
La información de esta revisión está actualizada hasta noviembre de 2013, la búsqueda más reciente de la literatura.
Hay pruebas suficientes de calidad moderada obtenidas a partir de ocho estudios realizados por los fabricantes de duloxetina de que las dosis diarias de 60 mg y 120 mg son efectivas para tratar el dolor en la neuropatía diabética periférica, pero dosis diarias menores no lo son. No se requieren ensayos adicionales. En cuanto a la fibromialgia, hay pruebas de calidad inferior de que la duloxetina es efectiva en dosis similares a las que se usan en la neuropatía diabética periférica y con una magnitud similar del efecto. El efecto en la fibromialgia puede lograrse mediante una mejoría mayor en los síntomas mentales que en el dolor físico somático. Hay pruebas de calidad baja a moderada de que el alivio del dolor también se logra en el dolor asociado con síntomas depresivos, aunque el NNTB de 8 en la fibromialgia y la depresión no es una indicación de eficacia considerable. Se necesitan más ensayos (preferentemente estudios realizados por un investigador independiente) sobre estas indicaciones para alcanzar un tamaño de información óptimo y establecer determinaciones convincentes sobre la eficacia.
Los efectos secundarios leves son frecuentes, y son más frecuentes con la dosis diaria de 60 mg de duloxetina, y más aún con la de 120 mg diarios, que con 20 mg diarios; sin embargo, los efectos secundarios graves son poco frecuentes.
Sería apropiado realizar comparaciones directas mejoradas de la duloxetina con otros antidepresivos y con otros fármacos, como pregabalina, que han mostrado ser efectivos en el dolor neuropático. Las comparaciones económicas no sesgadas ayudarían aún más en la toma de decisiones, aunque ningún estudio de alta calidad incluye datos económicos.
La duloxetina es un inhibidor equilibrado de la recaptación de noradrenalina y serotonina autorizado para el tratamiento de los trastornos depresivos mayores, la incontinencia urinaria de esfuerzo y el tratamiento del dolor neuropático asociados con la neuropatía periférica de la diabetes. Se han realizado varios ensayos para investigar el uso de la duloxetina en las afecciones neuropáticas y nociceptivas dolorosas. Ésta es la primera actualización de una revisión publicada en 2010.
Evaluar los riesgos y beneficios de la duloxetina para tratar la neuropatía dolorosa y los diferentes tipos de dolor crónico.
El 19 de noviembre de 2013, se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (Cochrane Neuromuscular Group), CENTRAL, DARE, HTA, NHSEED, MEDLINE y en EMBASE. Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en ClinicalTrials.gov en abril de 2013. También se realizaron búsquedas en las bibliografías de las publicaciones identificadas para obtener ensayos de la duloxetina para el tratamiento de la neuropatía periférica dolorosa o el dolor crónico.
Se seleccionaron todos los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de cualquier formulación de duloxetina, utilizada para el tratamiento de la neuropatía periférica dolorosa o el dolor crónico en participantes adultos.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.
Se identificaron 18 ensayos que incluyeron a 6407 participantes. Se encontraron 12 de estos estudios en la búsqueda bibliográfica para esta actualización. Ocho estudios incluyeron a un total de 2728 participantes con neuropatía diabética dolorosa y seis estudios incluyeron a 2249 participantes con fibromialgia. Tres estudios incluyeron a participantes con depresión y síntomas físicos dolorosos, y uno incluyó a participantes con dolor neuropático central. Los estudios en su mayoría estuvieron en riesgo bajo de sesgo, aunque los abandonos significativos, los métodos de imputación y el hecho de que casi todos los estudios fueron realizados o patrocinados por el fabricante del fármaco aumentaron el riesgo de sesgo en algunos dominios. La administración diaria de 60 mg de duloxetina es efectiva en el tratamiento de la neuropatía diabética periférica dolorosa a corto plazo, con un cociente de riesgos (CR) para una reducción del dolor ≥ 50% a las 12 semanas de 1,73 (IC del 95%: 1,44 a 2,08). El NNTB relacionado es de 5 (IC del 95%: 4 a 7). La duloxetina en dosis de 60 mg diarios también es efectiva para la fibromialgia a las 12 semanas (CR para una reducción del dolor ≥ 50% de 1,57; IC del 95%: 1,20 a 2,06; NNTB 8; IC del 95%: 4 a 21) y a las 28 semanas (CR 1,58; IC del 95%: 1,10 a 2,27), así como para los síntomas físicos dolorosos en pacientes con depresión (CR 1,37; IC del 95%: 1,19 a 1,59; NNTB 8; IC del 95%: 5 a 14). No hubo ningún efecto en el dolor neuropático central en un único ensayo pequeño de alta calidad. Para todas las afecciones, los eventos adversos fueron frecuentes tanto en el grupo de tratamiento como en el de placebo, pero más frecuentes en el grupo de tratamiento, con un efecto dependiente de la dosis. La mayoría de los efectos secundarios fueron leves, aunque el 12,6% de los participantes suspendió el fármaco debido a los efectos secundarios. Los eventos adversos graves fueron poco frecuentes.
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