Pregunta de la revisión
El objetivo de esta revisión fue evaluar la eficacia de diferentes procedimientos quirúrgicos para cubrir las raíces expuestas del diente, cuando el tejido de la encía se ha retraído del diente.
Antecedentes
La retracción de las encías (también conocida como recesión gingival) es la pérdida gradual del tejido de las encías, y si no se trata puede dar lugar a la exposición de la raíz del diente, entre la encía y el diente. Puede involucrar un diente (defecto de recesión único) o muchos dientes (defectos de recesión múltiples). Puede afectar el aspecto de los dientes y también está vinculada con la sensibilidad del diente. La exposición de la raíz del diente se puede tratar con cirugía cosmética; las técnicas incluyen injertos y regeneración de las encías. El injerto incluye la extracción de tejido de otro lugar de la boca y su colocación con suturas sobre el área de la raíz expuesta. Con la regeneración de la encía, se utilizan biomateriales para regenerar el tejido de la encía sin la necesidad de extraerlo del cielo de la boca. Los procedimientos utilizados en los injertos de encía y en la regeneración de las encías incluyen: injertos gingivales libres, colgajos de avance coronal, injertos de matriz dérmica acelular, colgajos colocados lateralmente y regeneración tisular guiada. Esta revisión es una actualización de la revisión original que se publicó en 2009.
Características de los estudios
Los autores del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health) realizaron esta revisión y la evidencia está actualizada hasta el 15 de enero de 2018. Se incluyó un total de 48 ensayos controlados aleatorios en 1227 adultos; cinco estudios evaluaron defectos de recesión múltiples y el resto evaluó recesiones gingivales únicas. La mayoría de los ensayos siguieron a los participantes durante seis meses a 12 meses. La revisión consideró diferentes intervenciones: injertos gingivales libres (IGL), colgajos de avance coronal (CAC) solos o asociados a los injertos de matriz dérmica acelular (IMDA), proteína de la matriz del esmalte (PME), regeneración tisular guiada con membranas reabsorbibles (RTGmr), regeneración tisular guiada con membranas no reabsorbibles (RTGmnr), RTGmr asociadas con sustitutos óseos, plasma o fibrina rica en plaquetas (PRP o FRP), factores de crecimiento (FCDPrh-BB) asociados a los sustitutos óseos (b-FTC), injertos subepiteliales de tejido conjuntivo (ISTC) o matriz de colágeno xenogénica (MCX). No se encontraron ensayos que evaluaran los colgajos colocados lateralmente (CCL).
Resultados clave
Los resultados de esta revisión indican que la mayoría los procedimientos de cirugía plástica periodóntica de recubrimiento radicular dieron lugar a beneficios en la reducción de la recesión gingival. Sin embargo, no existe seguridad en cuanto a qué intervención es la más efectiva debido a que todos los estudios se consideraron con riesgo incierto o alto de sesgo. Preferiblemente, los injertos subepiteliales de tejido conjuntivo, los colgajos de avance coronal, solos o con otro injerto o biomaterial, así como la regeneración tisular guiada se pueden usar como procedimientos de recubrimiento radicular para el tratamiento de los defectos de recesión. Existen datos limitados en cuanto a la forma en que estas intervenciones afectan la apariencia de los dientes. Los efectos adversos informados en los estudios incluyeron malestar y dolor, pero los mismos estaban relacionados principalmente con el sitio de donde se tomó el injerto tisular y, por lo general, ocurrieron en la primera semana después de la cirugía y no influyeron en los resultados del recubrimiento radicular. Se necesitan estudios de investigación adicionales sobre los resultados que se deben lograr con cada procedimiento de cirugía plástica periodóntica de recubrimiento radicular.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia se consideró baja o muy baja principalmente debido a los problemas con el diseño de los estudios.
El injerto subepitelial de tejido conjuntivo, el colgajo de avance coronal solo o con otro biomaterial, así como la regeneración tisular guiada se pueden usar como procedimientos de recubrimiento radicular para el tratamiento de los defectos de recesión localizados. La base de evidencia disponible indica que en los casos en los que se espera tanto el recubrimiento radicular como ganancias en el ancho del tejido queratinizado, el uso de injertos subepiteliales de tejido conjuntivo muestra una mejoría leve en el resultado. También hay alguna evidencia débil que indica que los injertos de matriz dérmica acelular parecen el sustituto del tejido blando que puede proporcionar los resultados más similares a los logrados con los injertos subepiteliales de tejido conjuntivo. Se necesitan ECA para identificar los factores que es posible que se asocian con el pronóstico de cada procedimiento de CPPRC. No está clara la posible repercusión del sesgo en estos resultados.
La recesión gingival se define como la exposición bucal de la superficie radicular debido a un desplazamiento del margen gingival apical a la unión amelocementaria, por lo general vinculada al deterioro de la estética dental. El tratamiento exitoso de los defectos de recesión se basa en el uso de procedimientos de cirugía plástica periodóntica de recubrimiento radicular (CPPRC) previsibles. Esta revisión es una actualización de la revisión original que se publicó en 2009.
Evaluar la eficacia de diferentes procedimientos de recubrimiento radicular en el tratamiento de los defectos de recesión simples y múltiples.
El especialista en información del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health's Information Specialist) buscó en las siguientes bases de datos: registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health's Trials Register) (hasta el 15 de enero de 2018), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials)(CENTRAL; 2017, número 12) en la Cochrane Library (búsqueda 15 de enero de 2018), MEDLINE Ovid (1946 hasta el 15 de enero de 2018) y en Embase Ovid (1980 hasta el 15 de enero de 2018). Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en el US National Institutes of Health Ongoing Trials Register (ClinicalTrials.gov) y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (15 de enero de 2018). No se impusieron restricciones de idioma ni de fecha de publicación en la búsqueda en las bases de datos electrónicas.
Sólo se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) con una duración de al menos seis meses que evaluaron las áreas de recesión (Clase I o II de Miller ≥ 3 mm) y las trataron mediante procedimientos de CPPRC.
La selección de los estudios elegibles, la extracción de los datos y la evaluación del riesgo de sesgo se realizaron de forma independiente y por duplicado. Se estableció contacto con los autores para obtener cualquier información que faltara. Los resultados se expresaron como modelos de efectos aleatorios mediante las diferencias de medias (DM) para los resultados continuos y los odds ratios (OR) para los resultados dicotómicos, con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizaron los métodos GRADE para evaluar la calidad del grupo de evidencia de las comparaciones principales.
En la revisión se incluyeron 48 ECA. De estos ECA, uno se consideró con bajo riesgo de sesgo, 12 con alto riesgo de sesgo y 35 con riesgo incierto de sesgo. Los resultados indicaron una mayor reducción de la recesión gingival con los injertos subepiteliales de tejido conjuntivo (ISTC) + colgajos de avance coronal (CAC) en comparación con la regeneración tisular guiada con membranas reabsorbibles (RTGmr) + CAC (DM -0,37 mm; IC del 95%: -0,60 a -0,13; P = 0,002; tres estudios; 98 participantes; evidencia de baja calidad). No hubo evidencia suficiente de una diferencia en la reducción de la recesión gingival entre los injertos de matriz dérmica acelular (IMDA) + CAC y el ISTC + CAC o entre la proteína de matriz del esmalte (PME) + CAC y el ISTC + CAC. Con respecto a los cambios clínicos a nivel de la inserción, la RTGmr + CAC promovió ganancias adicionales en comparación con el ISTC + CAC (DM 0,35; IC del 95%: 0,06 a 0,63; P = 0,02; tres estudios; 98 participantes; evidencia de calidad baja), pero no hubo evidencia suficiente de una diferencia entre el IMDA + CAC y el ISTC + CAC o entre la PME + CAC y el ISTC + CAC. Se encontraron ganancias mayores en el tejido queratinizado para el ISTC + CAC comparado con la PME + CAC (DM -1,06 mm; IC del 95%: -1,36 a -0,76; P < 0,00001; dos estudios; 62 participantes; evidencia de baja calidad), y el ISTC + CAC comparado con la RTGmr + CAC (DM -1,77 mm; IC del 95%: -2,66 a -0,89; P < 0,0001; tres estudios; 98 participantes; evidencia de muy baja calidad). No hubo evidencia suficiente de una diferencia en la ganancia de tejido queratinizado entre el IMDA + CAC y el ISTC + CAC. Existen datos limitados sobre el cambio estético según la opinión de los pacientes y la preferencia de los mismos por un procedimiento específico.
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