Pregunta de la revisión
Se examinó la evidencia sobre el efecto del tratamiento de mantenimiento, ya sea solo o asociado a una intervención psicosocial, en comparación con ninguna intervención, placebo, otra intervención farmacológica, desintoxicación farmacológica o intervención psicosocial en adolescentes (13 a 18 años).
Antecedentes
El consumo de sustancias entre los adolescentes (13 a 18 años de edad) es un problema grave que está en aumento. Es importante identificar los tratamientos efectivos para los individuos que dependen de los opiáceos. El cannabis y los inhalados son las drogas que consumen con mayor frecuencia los jóvenes a nivel mundial. También se utilizan psicoestimulantes (éxtasis y anfetaminas), cocaína, LSD, heroína y otros opiáceos. Muchos adolescentes que consumen heroína comienzan con la inhalación, pero algunos progresan a la inyección. La mayoría de los que consumen drogas consumen esporádicamente heroína, pero se puede convertir en un trastorno adictivo. En los adultos, la farmacoterapia es una parte necesaria y aceptable del tratamiento efectivo de la dependencia de los opiáceos. En los adolescentes los fármacos se administran con menos frecuencia, y hay que elegir una alternativa entre la desintoxicación y el tratamiento de mantenimiento. Entre los tratamientos de mantenimiento, la metadona y la buprenorfina son los fármacos utilizados con mayor frecuencia. La metadona necesita dosis diarias, mientras que el LAAM (clorhidrato de acetato de levometadilo) se debe tomar cada dos o tres días. El LAAM se ha retirado del mercado debido a la preocupación por los efectos potencialmente mortales sobre el corazón.
Las intervenciones psicosociales son intervenciones que utilizan una estrategia psicológica o social para lograr un efecto beneficioso terapéutico en los pacientes hospitalizados. Los enfoques utilizados con mayor frecuencia son: Terapia cognitivo-conductual, métodos basados en la suposición de que el consumo indebido de sustancias entre los adolescentes es un comportamiento aprendido que también puede ser desaprendido; gestión de contingencias, que utiliza contingencias de refuerzo y castigo para aumentar la motivación; terapia familiar, que se basa en la conceptualización de que el consumo indebido de sustancias en los adolescentes es el resultado de interacciones familiares inadaptadas; asesoramiento sobre drogas, que incluye un fuerte énfasis en la abstinencia y la ayuda para los problemas sociales, familiares y legales. Se centra en los comportamientos y los acontecimientos externos más que en los procesos intrapsíquicos; comunidad terapéutica y enfoque motivacional que en lugar de enfrentar la resistencia del paciente a la abstinencia de manera directa y a veces agresiva, "avance con resistencia". Al mismo tiempo, trata de ayudar al paciente a desarrollar una mayor motivación para abandonar el consumo a través de técnicas específicas
Características de los estudios
Los autores de la revisión buscaron en la literatura e identificaron dos ensayos controlados de los EE.UU. en los que participaron 187 adictos a la heroína de 14 a 21 años de edad; los participantes recibieron tratamiento como pacientes ambulatorios. Un estudio de 37 participantes comparó la metadona con el levo-alfa-acetilmetadol (LAAM) para el tratamiento de mantenimiento. Los adolescentes se desintoxicaron después de 16 semanas de tratamiento de mantenimiento. El segundo ensayo con 150 adolescentes comparó la buprenorfina y la naloxona como tratamiento de mantenimiento durante nueve semanas, seguido de dosis decrecientes durante un máximo de 12 semanas con desintoxicación de buprenorfina durante 14 días.
Resultados clave
En el primer ensayo la metadona y el LAAM dieron lugar a mejoras similares en cuanto al funcionamiento social. No se informó sobre efectos secundarios.
En el segundo ensayo, el tratamiento de mantenimiento pareció ser más efectivo para retener a los pacientes en el tratamiento, pero no para reducir el consumo de drogas. Al año de seguimiento, el consumo de opiáceos autoinformado fue claramente menor en el grupo de mantenimiento, y más adolescentes participaban en otros programas contra la adicción. El efecto secundario más frecuente en ambos grupos fue la cefalea. Ningún participante abandonó el estudio debido a los efectos secundarios.
Es difícil establecer conclusiones acerca del uso de las intervenciones de mantenimiento farmacológicas con solo dos ensayos. La realización de ensayos con jóvenes puede ser difícil por razones prácticas y éticas.
Calidad de la evidencia
Esta revisión estuvo limitada por el muy bajo número de ensayos recuperados. La calidad de la evidencia fue muy baja para la comparación entre la metadona y el LAAM y baja para la comparación entre la desintoxicación de buprenorfina y el mantenimiento de buprenorfina. La evidencia está actualizada hasta enero 2014.
Es difícil establecer conclusiones sobre la base de solo dos ensayos. Una razón posible de la falta de evidencia podría ser la dificultad para realizar ensayos con jóvenes debido a cuestiones prácticas y éticas.
Hay una necesidad urgente de realizar ensayos controlados aleatorizados adicionales que comparen el tratamiento de mantenimiento con el tratamiento de desintoxicación o el tratamiento psicosocial solo, antes de realizar estudios que comparen diferentes tratamientos de mantenimiento farmacológicos. Estos estudios deben tener un seguimiento largo para medir los resultados de recaída después de finalizar el tratamiento, así como el funcionamiento social (integración a la escuela o al trabajo, relación familiar).
La literatura científica que examina los tratamientos efectivos para los adultos dependientes de los opiáceos indica claramente que la farmacoterapia es un componente necesario y aceptable. No obstante, no se han publicado revisiones que evalúen sistemáticamente la efectividad del tratamiento farmacológico de mantenimiento en los adolescentes.
Evaluar la efectividad de cualquier tratamiento de mantenimiento solo o en combinación con una intervención psicosocial comparado con ninguna intervención, otra intervención farmacológica o intervenciones psicosociales, sobre la permanencia de los adolescentes en el tratamiento, la disminución del consumo de sustancias y para mejorar el estado de salud y social.
Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Drogas y Alcohol (Cochrane Drugs and Alcohol Group) (enero 2014), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (2014, Número 1), en PubMed (enero de 1966 a enero 2014), en EMBASE (enero de 1980 a enero 2014), en CINAHL (enero 1982 a enero 2014), Web of Science (1991 a enero 2014) y en las listas de referencias de los artículos.
Ensayos clínicos aleatorizados y controlados que compararon cualquier intervención de mantenimiento farmacológico solo, o asociado con una intervención psicosocial, ninguna intervención, placebo, otra intervención farmacológica incluida la desintoxicación farmacológica, o la intervención psicosocial en adolescentes (13 a 18 años).
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.
Se incluyeron dos ensayos con 189 participantes. Un estudio con 35 participantes comparó la metadona con el levo-alfa-acetilmetadol (LAAM) para un tratamiento de mantenimiento que duró 16 semanas, después del cual los pacientes se desintoxicaron. El otro estudio, con 154 participantes, comparó el tratamiento de mantenimiento con buprenorfina y la desintoxicación con buprenorfina. No se realizó un metanálisis porque los dos estudios evaluaron diferentes comparaciones.
En el estudio que comparó metadona y LAAM, los autores declararon que no hubo diferencias en cuanto al consumo indebido de sustancias o el funcionamiento social (no se muestran los datos). La calidad de la evidencia fue muy baja. Los participantes en el estudio no informaron sobre efectos secundarios como náuseas, vómitos, estreñimiento, debilidad o fatiga.
En la comparación entre el mantenimiento con buprenorfina y la desintoxicación con buprenorfina, el tratamiento de mantenimiento pareció ser más efectivo para retener a los pacientes en el tratamiento (riesgo relativo [RR] de abandono 0,37; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,26 a 0,54), pero no para reducir el número de pacientes con un análisis de orina positivo al final del estudio (RR 0,97; IC del 95%: 0,78 a 1,22). El consumo de opiáceos autoinformado en el seguimiento al año fue significativamente menor en el grupo de mantenimiento, aunque ambos grupos informaron de un alto nivel de consumo de opiáceos (RR 0,73; IC del 95%: 0,57 a 0,95). Más pacientes del grupo de mantenimiento participaban en otros programas de tratamiento de la adicción a los 12 meses de seguimiento (RR 1,33; IC del 95%: 0,94 a 1,88). La calidad de la evidencia fue baja. Los participantes en el estudio no informaron sobre los efectos secundarios graves atribuibles a la buprenorfina y no se produjeron retiros de pacientes del estudio debido a los efectos secundarios. El efecto secundario más frecuente fue la cefalea, informada por el 16% al 21% de los pacientes en ambos grupos
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