¿Cuál es el problema?
¿Cuáles son los efectos del cribado en todas las pacientes para la diabetes mellitus gestacional (DMG), en comparación con el cribado en las pacientes “en riesgo” solamente? ¿Cuáles son los efectos del cribado de la DMG en las pacientes en diferentes ámbitos (como en la comunidad versus el hospital)? Esta revisión actualiza una revisión Cochrane, publicada por primera vez en 2010 y actualizada posteriormente en 2014.
¿Por qué es esto importante?
La DMG es una forma de diabetes que puede presentarse durante el embarazo, y puede aumentar el riesgo de complicaciones para las madres y sus recién nacidos. Las pacientes con DMG tienen mayores probabilidades de presentar preeclampsia (hipertensión y proteína en la orina) y requerir una cesárea. Para los recién nacidos, los posibles problemas incluyen el tamaño grande para la edad gestacional (crecimiento mayor que lo normal), o la presencia de hipoglucemia (nivel bajo de azúcar sanguíneo) después del nacimiento. Aunque la DMG habitualmente se resuelve después del parto, la madre y el recién nacido tienen riesgo de desarrollar diabetes tipo II en el futuro.
El tratamiento de la DMG puede mejorar los resultados de salud. Las pacientes a menudo no saben que tienen DMG. Por lo tanto, el cribado para identificar y tratar la DMG en las pacientes embarazadas puede mejorar los resultados. Los dos enfoques principales son el “universal”, en el que todas las pacientes son sometidas al cribado; y el “selectivo” o basado en los “factores de riesgo”, en el que sólo se realiza el cribado en las pacientes “en riesgo". Los factores de riesgo de DMG incluyen determinados grupos étnicos, la mayor edad, el sobrepeso o la obesidad, antecedentes previos de haber tenido un recién nacido grande, o antecedentes familiares de DMG o diabetes tipo 2. Es posible realizar el cribado de la DMG en diferentes ámbitos, como en la comunidad (p.ej. un consultorio de práctica general) o en el hospital. Aún no se conoce el método de cribado ideal para la DMG que da lugar a los mejores resultados de salud para las madres y sus recién nacidos.
¿Qué evidencia se encontró?
Se realizaron búsquedas de evidencia (enero de 2017) y se incluyeron dos ensayos que incluían a 4523 mujeres y sus recién nacidos. Ambos ensayos se realizaron en Irlanda y tuvieron un riesgo de sesgo de moderado a alto. No se pudieron combinar los datos de estos ensayos porque examinaron diferentes intervenciones y comparaciones. Uno comparó el cribado “universal” con un cribado basado en los “factores de riesgo” para la DMG. El otro comparó el cribado en las pacientes en el consultorio del médico general (atención primaria) versus en el hospital (atención secundaria).
En un ensayo (con información disponible para 3152 mujeres), más mujeres fueron diagnosticadas con DMG en el grupo de pacientes sometidas al cribado “universal”, en comparación con el grupo de pacientes sometidas al cribado basado en los “factores de riesgo” (evidencia de baja calidad). El ensayo no informó los resultados en relación con las madres, como los trastornos de hipertensión del embarazo, el parto por cesárea, el traumatismo perineal, el aumento de peso en el embarazo, la depresión posnatal y la diabetes tipo 2. El ensayo no informó los resultados relacionados con los recién nacidos incluido el tamaño grande para la edad gestacional, la muerte (antes o poco después del nacimiento), la muerte o una complicación grave, la hipoglucemia, la adiposidad, la diabetes tipo 2 y la discapacidad en la niñez o la edad adulta.
En el segundo ensayo (con información disponible para 690 mujeres), el cribado en el consultorio del médico general versus en el hospital no logró una diferencia clara en el número de pacientes diagnosticadas con DMG (evidencia de baja calidad), hipertensión (evidencia de baja calidad), preeclampsia (evidencia de baja calidad) ni que tuvo un parto por cesárea (evidencia de baja calidad). Este ensayo no informó el traumatismo perineal, el aumento de peso en el embarazo, la depresión posnatal ni la diabetes tipo 2. El cribado en el consultorio del médico general versus en el hospital no logró una diferencia clara en el número de recién nacidos con un tamaño grande para la edad gestacional (evidencia de baja calidad), muertos (antes o poco después de nacimiento), muertos o con una complicación grave (evidencia de baja calidad) ni con hipoglucemia (evidencia de muy baja calidad). La adiposidad en la niñez o la edad adulta, la diabetes tipo 2 y la discapacidad no se informaron en el ensayo.
¿Qué significa esto?
No hay suficiente evidencia para utilizar como guía sobre los efectos del cribado de la DMG basado en diferentes perfiles de riesgo o ámbitos en los resultados para las pacientes y sus recién nacidos. Se necesitan más ensayos controlados aleatorios amplios y bien diseñados para evaluar los resultados importantes a corto y a largo plazo para las madres y sus recién nacidos.
No hay datos suficientes provenientes de los ensayos controlados aleatorios que evalúen los efectos del cribado de la DMG basado en diferentes perfiles de riesgos y ámbitos en los resultados maternos y del lactante. La evidencia de baja calidad indica que el cribado universal comparado con el cribado basado en los factores de riesgo da lugar a un número mayor de mujeres con diagnóstico de DMG. La evidencia de calidad baja a muy baja no sugiere diferencias claras entre el cribado en el ámbito de atención primaria y de atención secundaria, para los resultados: DMG, hipertensión, preeclampsia, parto por cesárea, tamaño grande para la edad gestacional, el resultado compuesto de las complicaciones neonatales e hipoglucemia.
Se necesitan ensayos controlados aleatorios de alta calidad adicionales para evaluar el valor del cribado de la DMG, que pueden comparar diferentes protocolos, guías o programas de cribado (basado en diferentes perfiles de riesgos y ámbitos), versus la ausencia de cribado, o versus otros protocolos, guías o programas. Se necesitan ensayos futuros con el poder estadístico suficiente para detectar diferencias importantes en los resultados maternos y del lactante a corto y a largo plazo, como los resultados importantes predeterminados en esta revisión. Debido a que sólo una proporción de pacientes será diagnosticada con DMG en estos ensayos, pueden requerirse tamaños de la muestra grandes.
La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una forma de diabetes que se presenta en el embarazo. Aunque la DMG generalmente se resuelve luego del parto, se asocia con una morbilidad significativa para las madres y los lactantes a corto y a largo plazo. Hay pruebas sólidas para apoyar el tratamiento de la DMG. Sin embargo, existen dudas sobre si realizar el cribado en todas las embarazadas para la DMG mejorará la salud materna y del lactante y, si así fuera, cuál es el ámbito más apropiado para el cribado. Esta revisión actualiza una revisión Cochrane, publicada por primera vez en 2010 y posteriormente actualizada en 2014.
Evaluar los efectos del cribado de la diabetes mellitus gestacional basado en diferentes perfiles de riesgos y ámbitos en los resultados maternos y del lactante.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31 enero 2017), ClinicalTrials.gov, la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (14 junio 2017) y en listas de referencias de estudios recuperados.
Se incluyeron ensayos aleatorios y cuasialeatorios que evaluaban los efectos de diferentes protocolos, guías o programas para el cribado de la DMG basado en diferentes perfiles de riesgos y ámbitos, en comparación con la ausencia de cribado, o en comparación con otros protocolos, guías o programas de cribado. Se planificó incluir ensayos publicados como resúmenes solamente y ensayos con asignación al azar por grupos, aunque no se identificó ninguno. Los ensayos cruzados no son aptos para la inclusión en esta revisión.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión o consultando a un tercer autor de la revisión.
Se incluyeron dos ensayos que asignaron al azar a 4523 mujeres y sus neonatos. Ambos ensayos se realizaron en Irlanda. Un ensayo (que asignó de forma cuasialeatoria a 3742 mujeres, y analizó a 3152 mujeres) comparó el cribado universal versus cribado basado en los factores de riesgo, y un ensayo (que asignó al azar a 781 mujeres y analizó a 690 mujeres) comparó el cribado en un ámbito de atención primaria versus cribado en un ámbito de atención secundaria. No fue posible realizar metanálisis debido a las diferentes intervenciones y comparaciones evaluadas.
En términos generales, hubo un riesgo de sesgo moderado a alto debido a que un ensayo fue cuasialeatorio, al cegamiento inadecuado y a los datos de resultado incompletos en ambos ensayos. Se utilizó el software GRADEpro GDT para evaluar la calidad de la evidencia para los resultados seleccionados para la madre y el niño. La evidencia se disminuyó debido a las limitaciones en cuanto al diseño del estudio y la imprecisión de los cálculos del efecto.
Cribado universal versus cribado basado en los factores de riesgo (un ensayo)
Madre
Hubo más mujeres con diagnóstico de DMG en el grupo de cribado universal que en el grupo de cribado basado en los factores de riesgo (cociente de riesgos [CR] 1,85; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,12 a 3,04; participantes = 3152; evidencia de baja calidad). No hubo datos informados bajo esta comparación para otros resultados maternos incluidos los trastornos hipertensivos del embarazo, el parto por cesárea, el traumatismo perineal, el aumento de peso gestacional, la depresión posnatal y la diabetes tipo 2.
Lactante
Resultados neonatales: tamaño grande para la edad gestacional, mortalidad perinatal, resultado compuesto de la mortalidad o la morbilidad, hipoglucemia; y resultados de la niñez/edad adulta: adiposidad, diabetes tipo 2 y discapacidad neurosensorial, que no se informaron bajo esta comparación.
Cribado en el ámbito de atención primaria versus cribado en al ámbito de atención secundaria (un ensayo)
Madre
No hubo diferencias claras entre los grupos de cribado en el ámbito de atención primaria y de atención secundaria para la DMG (CR 0,91; IC del 95%: 0,50 a 1,66; participantes = 690; evidencia de baja calidad), la hipertensión (CR 1,41; IC del 95%: 0,77 a 2,59; participantes = 690; evidencia de baja calidad), la preeclampsia (CR 0,80; IC del 95%: 0,36 a 1,78; participantes = 690;evidencia de baja calidad), o el parto por cesárea (CR 1,00; IC del 95%: 0,80 a 1,27; participantes = 690; evidencia de baja calidad). No se informaron datos para el traumatismo perineal, el aumento de peso gestacional, la depresión posnatal, ni la diabetes tipo 2.
Lactante
No hubo diferencias claras entre los grupos de cribado en ámbitos de atención primaria y de atención secundaria para el tamaño grande para la edad gestacional (CR 1,37; IC del 95%: 0,96 a 1,96; participantes = 690; evidencia de baja calidad), las complicaciones neonatales: resultado compuesto, incluido: hipoglucemia, dificultad respiratoria, necesidad de fototerapia, traumatismo durante el parto, distocia del hombro, Apgar a cinco minutos menor que siete a uno o cinco minutos, prematuridad (CR 0,99; IC del 95%: 0,57 a 1,71; participantes = 690; evidencia de calidad baja) ni en la hipoglucemia neonatal (CR 1,10; IC del 95%: 0,28 a 4,38; participantes = 690; evidencia de muy baja calidad). Hubo una muerte perinatal en el grupo de cribado en el ámbito de atención primaria y dos en el grupo de cribado en el ámbito de atención secundaria (CR 1,10; IC del 95%: 0,10 a 12,12; participantes = 690; evidencia de muy baja calidad). No hubo datos sobre la discapacidad neurosensorial, ni sobre la adiposidad en la niñez/edad adulta o la diabetes tipo 2.
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