Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas acerca del efecto del apoyo telefónico estructurado y la telemonitorización no invasiva en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Se encontraron 41 estudios. Dos de los estudios incluidos investigaron el apoyo telefónico estructurado y la telemonitorización en comparación con atención habitual, por lo que hay 43 comparaciones evidentes. Las pruebas están actualizadas hasta enero de 2015.
Antecedentes
En el contexto del financiamiento limitado de la salud y de una población de pacientes de edad avanzada que crece rápidamente, es cada vez más difícil para los sistemas de asistencia sanitaria la provisión de atención de alta calidad a los pacientes con insuficiencia cardíaca. Los consultorios multidisciplinarios especializados en insuficiencia cardíaca sólo están disponibles para una minoría de los pacientes y no tienen la capacidad de realizar exámenes frecuentes de los pacientes. Los pacientes pueden no estar dispuestos o no poder asistir frecuentemente al consultorio debido a los costes, problemas de transporte o por discapacidad y debilidad. El apoyo telefónico estructurado y la telemonitorización pueden proporcionar atención especializada para la insuficiencia cardíaca a un gran número de pacientes con acceso limitado a los servicios de asistencia sanitaria.
Características de los estudios
En esta revisión se incluyeron 41 estudios de texto completo, revisados por pares, de apoyo telefónico estructurado o telemonitorización domiciliaria. Veinticinco estudios evalúan el apoyo telefónico estructurado (ocho estudios nuevos, más un estudio previamente incluido que ahora se clasificó como telemonitorización; total 9332 participantes), 18 evaluaron la telemonitorización (nueve estudios nuevos; total 3860 participantes) y dos estudios evaluaron ambas intervenciones (incluidos en los recuentos enumerados).
Resultados clave
Esta revisión demuestra que la provisión de apoyo domiciliario a los pacientes con insuficiencia cardíaca mediante el uso de tecnología de la información puede reducir las tasas de muerte y de hospitalización relacionadas con la insuficiencia cardíaca. Puede mejorar la calidad de vida de los pacientes y el conocimiento acerca de la insuficiencia cardíaca y el autocuidado. La mayoría de los pacientes, incluso los de edad muy avanzada, aprenden a utilizar la tecnología fácilmente y están satisfechos con estas intervenciones.
Calidad de la evidencia
La calidad de las pruebas para los resultados primarios de esta revisión (mortalidad por todas las causas, hospitalización por todas las causas y hospitalización relacionada con la insuficiencia cardíaca) se evaluó según los criterios GRADE. Dicha calidad se consideró desde muy baja (hospitalizaciones por todas las causas) a moderada (mortalidad por todas las causas y hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca).
En los pacientes con insuficiencia cardíaca, el apoyo telefónico estructurado y la telemonitorización domiciliaria no invasiva reducen el riesgo de mortalidad por todas las causas y las hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca; estas intervenciones también demostraron mejorías en la calidad de vida relacionada con la salud, así como en el conocimiento de la insuficiencia cardíaca y la conducta de autocuidado. Los estudios también demostraron la satisfacción del participante con la mayoría de las intervenciones que evaluaron este resultado.
Los programas especializados de control de la enfermedad para la insuficiencia cardíaca intentan mejorar la atención, los resultados clínicos y reducir la utilización de la asistencia sanitaria. Desde la última versión de esta revisión en 2010 se han publicado varios ensayos nuevos de apoyo telefónico estructurado y telemonitorización domiciliaria no invasiva que han suscitado interrogantes acerca de su efectividad.
Examinar los ensayos controlados aleatorios (ECA) de apoyo telefónico estructurado o telemonitorización domiciliaria no invasiva en comparación con la práctica estándar en los pacientes con insuficiencia cardíaca para cuantificar los efectos de estas intervenciones además de la atención habitual.
Se actualizaron las búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Health Technology AsseFssment Database (HTA) de la Cochrane Library; MEDLINE (OVID), EMBASE (OVID), CINAHL (EBSCO), Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED), Conference Proceedings Citation Index- Science (CPCI-S) en Web of Science (Thomson Reuters), AMED, Proquest Theses and Dissertations, IEEE Xplore y TROVE en enero de 2015. Se hicieron búsquedas manuales en bibliografías de estudios relevantes y revisiones sistemáticas y en resúmenes de actas de conferencias. No se aplicaron restricciones de idiomas.
Solamente se incluyeron los ECA publicados, revisados por pares, que compararon el apoyo telefónico estructurado o la telemonitorización domiciliaria no invasiva con la atención habitual en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. La intervención o la atención habitual no podían incluir una visita al domicilio ni un seguimiento clínico mayor que el habitual (normalmente cuatro a seis semanas).
Los resultados se presentaron como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los resultados primarios incluyeron la mortalidad por todas las causas, las hospitalizaciones por todas las causas y relacionadas con la insuficiencia cardíaca, que se analizaron mediante un modelo de efectos fijos. Otros resultados incluyeron la duración de la estancia hospitalaria, la calidad de vida relacionada con la salud, el conocimiento de la insuficiencia cardíaca y el autocuidado, la aceptabilidad y el costo; los resultados se describieron y tabularon. Se realizó la metarregresión para evaluar la homogeneidad (la hipótesis nula) en cada análisis de subgrupos y para observar si el efecto de la intervención varió de acuerdo a alguna variable cuantitativa (como año de publicación o mediana de edad).
Se incluyeron 41 estudios de apoyo telefónico estructurado o de telemonitorización domiciliaria no invasiva en pacientes con insuficiencia cardíaca, de los cuales 17 son nuevos y 24 ya se habían incluido en la revisión Cochrane anterior. En la revisión actual 25 estudios evaluaron el apoyo telefónico estructurado (ocho estudios nuevos, más un estudio incluido previamente aunque clasificado como telemonitorización; total 9332 participantes), y 18 evaluaron la telemonitorización (nueve estudios nuevos; total 3860 participantes). Dos de los estudios incluidos investigaron el apoyo telefónico estructurado y la telemonitorización en comparación con atención habitual, por lo que hay 43 comparaciones evidentes.
Los programas de telemonitorización no invasiva redujeron la mortalidad por todas las causas (CR 0,80; IC del 95%: 0,68 a 0,94; participantes = 3740; estudios = 17; I² = 24%, GRADE: pruebas de calidad moderada) y las hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca (CR 0,71; IC del 95%: 0,60 a 0,83; participantes = 2148; estudios = 8; I² = 20%, GRADE: pruebas de calidad moderada). El apoyo telefónico estructurado redujo la mortalidad por todas las causas (CR 0,87; IC del 95%: 0,77 a 0,98; participantes = 9222; estudios = 22; I² = 0%, GRADE: pruebas de calidad moderada) y las hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca (CR 0,85; IC del 95%: 0,77 a 0,93; participantes = 7030; estudios = 16; I² = 27%, GRADE: pruebas de calidad moderada).
Ni el apoyo telefónico estructurado ni la telemonitorización demostraron ser efectivos para reducir el riesgo de hospitalizaciones por todas las causas (apoyo telefónico estructurado: CR 0,95; IC del 95%: 0,90 a 1,00; participantes = 7216; estudios = 16; I² = 47%, GRADE: pruebas de muy baja calidad; telemonitorización no invasiva: CR 0,95; IC del 95%: 0,89 a 1,01; participantes = 3332; estudios = 13; I² = 71%, GRADE: pruebas de muy baja calidad).
Siete estudios de apoyo telefónico estructurado informaron la estancia hospitalaria, y uno informó una reducción significativa en la duración de la estancia hospitalaria. Nueve estudios de telemonitorización informaron el resultado de la estancia hospitalaria, y un estudio informó una reducción significativa en la duración de la estancia hospitalaria con la intervención. Un estudio de telemonitorización informó una diferencia grande en el número total de hospitalizaciones por más de tres días, aunque no era un análisis de la duración de la estancia hospitalaria por hospitalización. Nueve de 11 estudios de apoyo telefónico estructurado y cinco de 11 estudios de telemonitorización informaron mejorías significativas en la calidad de vida relacionada con la salud. Nueve estudios de apoyo telefónico estructurado y seis estudios de telemonitorización informaron los costos de la intervención o la relación entre costo y eficacia. Tres estudios de apoyo telefónico estructurado y un estudio de telemonitorización informaron una disminución en los costos y dos estudios de telemonitorización informaron aumentos en el costo, debido al costo de la intervención y al aumento del tratamiento médico. El cumplimiento se consideró entre el 55,1% y el 98,5% en los estudios de apoyo telefónico estructurado y de telemonitorización que informaron este resultado. Se informó que la aceptación de la intervención por el participante estuvo en el rango del 76% al 97% en los estudios que evaluaron este resultado. Siete de nueve estudios que midieron estos resultados informaron mejorías significativas en el conocimiento de la insuficiencia cardíaca y la conducta de autocuidado.
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