Antecedentes
Un embarazo molar (mola hidatidiforme) se desarrolla después de un proceso anormal de la concepción mediante el cual el tejido placentario crece exageradamente dentro de la matriz (útero). Los embarazos molares se clasifican como completos (MC) o parciales (MP) según su apariencia (a simple vista y microscópica), y su patrón cromosómico. Cuando aparecen, en general se sospechan durante la exploración temprana del embarazo, y las pacientes a menudo consultan por un sangrado similar a un aborto espontáneo. El tejido molar se extrae mediante la evacuación de los productos de la concepción retenidos (EPCR), también conocida como dilatación y curetaje (D&C), y generalmente las pacientes se recuperan completamente. Sin embargo, algunas mujeres desarrollan cáncer en la matriz (cerca de una de cada cinco mujeres con una MC y una en 200 con una MP). Generalmente las pacientes tienen un riesgo mayor de presentar este cáncer, que se conoce como neoplasia trofoblástica gestacional (NTG), si tienen más de 40 años de edad, presentan un gran aumento del tamaño de la matriz, tienen quistes grandes en los ovarios o tienen niveles iniciales altos de β-gonadotrofina coriónica humana (hCG) (la hormona del embarazo) en la sangre. Aunque el tratamiento del cáncer con quimioterapia (fármacos anticancerosos) casi siempre es efectivo, se ha indicado que la administración habitual de fármacos anticancerosos (QP) a las pacientes antes o después de la extracción el tejido molar puede reducir el riesgo de desarrollar tejido canceroso.
Objetivo de la revisión
Con esta revisión, se intentó evaluar los efectos beneficiosos y los riesgos de administrar fármacos anticancerosos (quimioterapéuticos, QP) a las pacientes con embarazos molares, antes o después de la EPCR.
¿Cuáles son los principales hallazgos?
Se encontraron tres estudios aleatorizados (ensayos controlados aleatorizados [ECA] en los que las personas se asignan de manera aleatorizada, es decir, solo por azar), con un total de 613 mujeres. Dos estudios probaron metotrexato en todas las pacientes con MC y un estudio probó dactinomicina en pacientes con una MC con alto riesgo de desarrollar una NTG. Los dos estudios de metotrexato son estudios más antiguos que utilizaron métodos de investigación relativamente deficientes, por lo que no es posible confiar en sus resultados. En general, los resultados de la revisión indican que la QP reduce el número de mujeres que desarrollan cáncer después del embarazo molar; sin embargo, este hecho quizás solo sea cierto para las pacientes con molas de alto riesgo (es decir, MC). Además, la QP podría prolongar el tiempo hasta el diagnóstico del cáncer y aumentar el número de tratamientos necesarios para curar la enfermedad. No fue posible evaluar los efectos secundarios a corto y largo plazo de QP en esta revisión porque no se dispuso de datos suficientes; sin embargo, preocupa que los ciclos de cinco y ocho días de QP utilizados por los investigadores en estos estudios sean demasiado tóxicos para ser administrados a las pacientes de forma sistemática.
Calidad de la evidencia
Esta evidencia se considera de calidad baja a muy baja. Esta conclusión se basa en la evaluación de que dos de los estudios incluidos fueron de calidad metodológica deficiente y con un riesgo de sesgo alto; el tercer estudio fue de buena calidad pero solo incluyó 60 participantes.
¿Cuáles son las conclusiones?
Actualmente no hay evidencia suficiente para apoyar la administración de fármacos anticancerosos a las pacientes con embarazos molares. Sin embargo, la NTG casi siempre se cura con la atención moderna y la QP para el embarazo molar solamente reduciría el riesgo de necesitar quimioterapia a gran escala, pero no eliminaría dicho riesgo. Además, no cambiaría la necesidad de monitorización y seguimiento cuidadosos de las pacientes con molas hidatidiformes.
La QP puede reducir el riesgo de progresión a NTG en las mujeres con MC que presentan un riesgo alto de transformación maligna; sin embargo, la evidencia actual a favor de la QP está limitada por la calidad metodológica deficiente y el tamaño pequeño de los estudios incluidos. Como la QP puede aumentar la farmacorresistencia, retrasar el tratamiento de la NTG y exponer innecesariamente a las pacientes a los efectos secundarios tóxicos, no es posible recomendar esta práctica en la actualidad.
Ésta es una actualización de la revisión original Cochrane publicada en The Cochrane Library, Número 10, 2012.
La mola hidatidiforme (MH), también llamada embarazo molar, se caracteriza por un crecimiento exagerado del tejido coriónico fetal dentro del útero. Las MH pueden ser parciales (MP) o completas (MC) según su apariencia a simple vista, la histopatología y el cariotipo. Generalmente las MP tienen un cariotipo triploide con un origen materno y paterno, mientras que las MC son diploides y su origen es solo paterno. La mayoría de las pacientes con MH se pueden curar mediante la evacuación de los productos de la concepción retenidos (EPCR), sin que se afecte la fertilidad. Sin embargo, en algunas embarazadas el crecimiento persiste y se convierte en neoplasia trofoblástica gestacional (NTG), una forma maligna de la enfermedad que requiere tratamiento con quimioterapia. Las MC tienen una tasa mayor de transformación maligna que las MP. Puede ser posible reducir el riesgo de NTG en las pacientes con MH mediante la administración de quimioterapia profiláctica (QP). Sin embargo, la QP administrada antes o después de la evacuación de la MH para prevenir las secuelas malignas aún es polémica, ya que los riesgos y los efectos beneficiosos de esta práctica son inciertos.
Evaluar la efectividad y la seguridad de la QP para prevenir la NTG en pacientes con un embarazo molar. Investigar si algún subgrupo de pacientes con MH puede obtener más efectos beneficiosos con la QP en comparación con otros.
Se realizaron búsquedas electrónicas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer Ginecológico, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL, número 2, 2012), MEDLINE (1946 hasta febrero 2012, semana 4) y EMBASE (1980 hasta 2012, semana 9). La estrategia de búsqueda se desarrolló mediante texto libre y MeSH. Para esta actualización se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL, número 5, 2017), MEDLINE (febrero 2012 hasta junio, semana 1, 2017) y Embase (febrero 2012 hasta 2017, semana 23). También se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de la literatura pertinente para identificar estudios adicionales y se realizaron búsquedas en los registros de ensayos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de QP para la MH.
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los estudios para su inclusión en la revisión y extrajeron los datos mediante un formulario de obtención de datos específicamente diseñado. Los metanálisis se realizaron mediante el agrupamiento de los datos de los ensayos individuales con el programa informático Review Manager 5 (RevMan 5), según los procedimientos metodológicos estándar esperados por la metodología Cochrane.
Las búsquedas identificaron 161 registros; después de eliminar los duplicados y examinar los títulos y resúmenes se recuperaron 90 artículos de texto completo. De éstos, se incluyeron tres ECA con un total combinado de 613 participantes. Un estudio comparó dactinomicina profiláctica con ninguna profilaxis (60 participantes); los otros dos estudios compararon metotrexato profiláctico con ninguna profilaxis (420 y 133 participantes). A todas las participantes se les había diagnosticado MC. Los dos últimos estudios se consideraron de calidad metodológica baja.
La QP redujo el riesgo de NTG en las pacientes después de una MC (tres estudios, 550 participantes; riesgo relativo [RR] 0,37; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,24 a 0,57; I² = 0%; p < 0,00001; evidencia de calidad baja). Sin embargo, debido a la calidad deficiente (riesgo de sesgo alto) de dos de los estudios incluidos, se realizaron análisis de sensibilidad con la exclusión de estos dos estudios. Lo anterior dejó solo un estudio pequeño de pacientes de riesgo alto para aportar datos a este resultado primario (59 participantes; RR 0,28; IC del 95%: 0,10 a 0,73; p = 0,01); por lo que la evidencia se consideró de calidad baja.
El tiempo hasta el diagnóstico fue mayor en el grupo de QP que en el grupo control (dos estudios, 33 participantes; diferencia de medias [DM] 28,72; IC del 95%: 13,19 a 44,24; p = 0,0003; evidencia de calidad baja); y el grupo de QP requirió más ciclos para curar la NTG posterior (un estudio de calidad baja, 14 participantes; DM 1,10; IC del 95%: 0,52 a 1,68; p = 0,0002; evidencia de calidad muy baja).
No hubo datos suficientes para realizar metanálisis para la toxicidad, la supervivencia general, la farmacorresistencia y los resultados reproductivos.
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