Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas acerca del efecto de los agentes de factor de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF) en los pacientes con edema macular secundario a la oclusión de la vena central de la retina (OVCR).
Antecedentes
La OVCR afecta a aproximadamente una persona por 1000 en cualquier momento, y se asocia con el aumento de la edad, la hipertensión, la diabetes, el glaucoma y diversos trastornos de la sangre. A menudo causa una pérdida súbita e indolora de la visión en un ojo, aunque a veces la pérdida de la visión puede ser mínima. Si la obstrucción de la vena provoca un suministro inadecuado de oxígeno al tejido sensible de la retina, la OVCR se considera del subtipo “sin perfusión” o “isquémica”. Más comúnmente, el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno son restablecidos después de la obstrucción de la vena y la OVCR se considera del subtipo “con perfusión” o “no isquémica”, la cual tiene un mejor resultado visual. Pueden presentarse diversas complicaciones en horas, días, semanas o meses. Las mismas incluyen el edema macular, en que se acumula líquido en la retina y causa una reducción en la visión. Hasta hace relativamente poco no ha habido ningún tratamiento basado en pruebas para este trastorno. Los agentes anti-VEGF se han usado de forma exitosa para tratar a los pacientes con otros trastornos vasculares de la retina, incluidos varios trastornos asociados con el edema macular.
Características de los estudios
Esta revisión sistemática identificó seis ensayos que incluían a 937 participantes con edema macular secundario a la OVCR (hasta el 29 de octubre de 2013). Los ensayos compararon inyecciones simuladas con uno de cuatro tipos de agentes anti-VEGF: aflibercept (VEGF Trap-Eye, Eylea), bevacizumab (Avastin), pegaptanib sodio (Macugen) y ranibizumab (Lucentis). Todos los ensayos trataron a los participantes durante al menos seis meses. Tres ensayos fueron ensayos multicéntricos internacionales y tres se realizaron en Noruega, Suecia o EE.UU.
Resultados clave
En términos generales, el tratamiento con agentes anti-VEGF aumentó las perspectivas de una ganancia significativa en la visión (al menos 3 líneas en el gráfico de la visión) a los seis meses en más de dos veces y media, en comparación con ningún tratamiento. Además, el riesgo de pérdida significativa de la visión (al menos 3 líneas en el gráfico de la visión) se redujo en un 80% en los que recibieron tratamiento anti-VEGF en comparación con los que no recibieron ningún tratamiento. No se identificó ningún problema de seguridad significativo a los 6 ó 12 meses, aunque los estudios disponibles no permiten establecer una conclusión acerca de la efectividad y la seguridad a largo plazo. No obstante, la disponibilidad del tratamiento con anti-VEGF para el edema macular secundario a la OVCR representa un adelanto importante en las opciones de tratamiento clínico para esta enfermedad que amenaza la visión.
Calidad de la evidencia
Los seis ensayos incluidos en esta revisión fueron de alta calidad y demostraron sistemáticamente un beneficio de las inyecciones de anti-VEGF en la visión.
En comparación con ningún tratamiento, la inyección intravítrea repetida de agentes anti-VEGF en los ojos con edema macular secundario a la OVCR mejoró los resultados visuales a los seis meses. Todos los agentes presentaron una tolerabilidad relativamente buena con una incidencia baja de efectos adversos a corto plazo. Los ensayos futuros deben considerar la eficacia y la seguridad relativas de los agentes anti-VEGF y otros tratamientos, incluidos los corticosteroides intravítreos, para los resultados a más largo plazo.
La oclusión de la vena central de la retina (OVCR) es un trastorno vascular relativamente común de la retina, en que puede aparecer un edema macular, con la consecuente reducción de la agudeza visual. Hasta hace poco no había ningún tratamiento de beneficio comprobado, aunque hay pruebas crecientes que apoyan la administración de agentes de factor de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF, por sus siglas en inglés).
Investigar la efectividad y la seguridad de los tratamientos con anti-VEGF para el edema macular secundario a la OVCR.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) y el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión (Cochrane Eyes and Vision Group)) (The Cochrane Library 2013, número 10), Ovid MEDLINE (enero 1950 hasta octubre 2013), EMBASE (enero 1980 hasta octubre 2013), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (enero 1982 hasta octubre 2013), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (enero 1937 hasta octubre 2013), OpenGrey, OpenSIGLE (enero 1950 hasta octubre 2013), el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov), la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en) y la Web of Science Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S). No hubo restricciones de idioma o de fecha en las búsqueda electrónicas de ensayos. La última búsqueda en las bases de datos electrónicas y los registros de ensayos clínicos fue el 29 de octubre de 2013.
Se consideraron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon los agentes intravítreos anti-VEGF en cualquier dosis o duración con una inyección simulada o ningún tratamiento. Nos centramos en los estudios que incluían a pacientes de cualquier edad o sexo y un mínimo de seis meses de seguimiento.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. El resultado primario fue la proporción de participantes con una ganancia en la agudeza visual mejor corregida (AVMC) desde el inicio mayor o igual que 15 letras (3 líneas) en el gráfico Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Los resultados secundarios incluyeron la proporción de participantes con una pérdida de 15 letras o más en la AVMC, el cambio medio en la AVMC desde el inicio, el cambio medio en el espesor central de la retina (ECR), el número y el tipo de complicaciones o resultados adversos y el número de intervenciones adicionales administradas. Cuando estuvieron disponibles, también se presentaron los datos de la calidad de vida y los datos económicos.
Se encontraron seis ECA que cumplieron con los criterios de inclusión después de la revisión independiente y por duplicado de los resultados de la búsqueda. Estos ECA incluyeron a 937 participantes y compararon resultados a los seis meses con la inyección simulada para cuatro agentes anti-VEGF: aflibercept (VEGF Trap-Eye, Eylea), bevacizumab (Avastin), pegaptanib sodio (Macugen) y ranibizumab (Lucentis). Tres ensayos se realizaron en Noruega, Suecia y los EE.UU., y tres ensayos fueron multicéntricos, uno incluyó centros en los EE.UU., Canadá, la India, Israel, Argentina y Columbia, un segundo ensayo incluyó centros en los EE.UU., Australia, Francia, Alemania, Israel y España y un tercero incluyó centros en Austria, Francia, Alemania, Hungría, Italia, Letonia, Australia, Japón, Singapur y Corea del Sur. Se realizó el metanálisis de tres resultados visuales clave, mediante el uso de los datos de hasta seis ensayos. Las pruebas de alta calidad de seis ensayos revelaron que los participantes que recibieron tratamiento intravítreo con anti-VEGF presentaron una probabilidad 2,71 veces mayor de ganar al menos 15 letras de agudeza visual a los seis meses en comparación con los participantes tratados con inyecciones simuladas (cociente de riesgos [CR] 2,71; intervalos de confianza [IC] del 95%: 2,10 a 3,49). Las pruebas de alta calidad de cinco ensayos indicaron que el tratamiento con anti-VEGF se asoció con un riesgo 80% menor de perder al menos 15 letras de agudeza visual a los seis meses en comparación con la inyección simulada (CR 0,20; IC del 95%: 0,12 a 0,34). Las pruebas de calidad moderada de tres ensayos (481 participantes) revelaron que la reducción media desde el inicio hasta los seis meses del espesor central de la retina fue de 267,4 µm (IC del 95%: 211,4 µm a 323,4 µm) mayor en los participantes tratados con anti-VEGF en comparación con los participantes que recibieron tratamiento simulado. Los metanálisis demuestran que el tratamiento con anti-VEGF se asocia con una ganancia clínicamente significativa en la visión a los seis meses. Un ensayo demostró un beneficio sostenido a los 12 meses en comparación con el tratamiento simulado. No se identificaron problemas de seguridad oculares ni sistémicos significativos en este período.
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