Antecedentes
Entre un 10% y un 20% de la población occidental tiene cálculos biliares. Anualmente, entre un 1% y un 4% de ellas presentará síntomas. La extracción de la vesícula biliar (colecistectomía) es el tratamiento principal para los pacientes con cálculos biliares sintomáticos. La colecistectomía laparoscópica (cirugía mínimamente invasiva) para extirpar la vesícula biliar es el método preferido de cirugía. La colecistectomía laparoscópica se considera menos dolorosa que la cirugía abierta.
Revisiones sistemáticas anteriores han mostrado que la administración de anestesia local (medicamento que adormece parte del cuerpo) en el abdomen (barriga) es posiblemente eficaz y se asocia con bajas tasas de episodios adversos graves. Sin embargo, la evidencia que lo fundamenta es de calidad muy baja. Se realizó esta revisión para actualizar la evidencia con los ensayos recientemente publicados.
Búsqueda y características de los estudios
Se realizaron búsquedas en bases de datos de bibliografía médica hasta el 19 de enero de 2021. Se hicieron búsquedas en las listas de referencias de todos los estudios identificados. También se realizaron búsquedas en otras fuentes para identificar ensayos en curso o no publicados hasta el 10 de septiembre de 2021.
Se identificaron 85 ensayos completados, de los cuales 76 ensayos (4957 pacientes a los que se les realizó colecistectomía laparoscópica) aportaron datos para al menos un desenlace. La mayoría de los participantes eran personas sanas y en forma a las que se les realizó una colecistectomía laparoscópica programada. Los participantes se asignaron al azar a recibir anestesia local (o no) para garantizar que los grupos comparados fueran lo más similares posible.
Financiación
Siete ensayos recibieron financiación de organismos externos, de los cuales tres ensayos fueron evaluados como en riesgo de conflicto de intereses. Otros 17 ensayos declararon no haber recibido financiación.
Resultados clave
No hubo muertes notificadas en los ocho ensayos que informaron sobre la mortalidad. Trece ensayos informaron sobre efectos secundarios graves (por ejemplo, baja frecuencia cardíaca o presión arterial) y no mostraron una diferencia en las tasas de efectos secundarios entre los que recibieron anestesia local y los que recibieron el control. Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud. Doce ensayos informaron sobre la duración de la estancia hospitalaria después de la cirugía y mostraron una pequeña diferencia en la duración de la estancia en el grupo intraperitoneal. Tres ensayos informaron sobre el alta el mismo día de la cirugía y no mostraron diferencias entre la anestesia local y el control. Las puntuaciones de dolor fueron menores en el grupo que recibió anestesia intraperitoneal en comparación con aquellos que recibieron control a las cuatro a ocho horas (57 ensayos; 4046 participantes) y a las nueve a 24 horas (52 ensayos; 3588 participantes), medidas en una escala visual analógica (gráfico de 1 a 10 cm para indicar el nivel de dolor). Ninguno de los ensayos informó sobre la vuelta a la actividad normal ni la reincorporación al trabajo.
Además, se encontraron dos ensayos aún en curso y un ensayo completado, pero sin resultados publicados. Los tres ensayos están registrados en el registro de ensayos de la OMS.
Certeza de la evidencia
La mayoría de los ensayos tuvo alto riesgo de sesgo, lo que significa que existe la posibilidad de que se establecieran conclusiones erróneas debido a la manera en la que se realizó el estudio. Para la mayoría de los desenlaces, un alto grado de dudas acerca de la imprecisión de los resultados contribuyó a reducir la certeza de las conclusiones. Lo anterior significa que no se sabe dónde se sitúa el valor del efecto real. En general, la evidencia se evaluó como de certeza muy baja o baja, lo que significa que los efectos beneficiosos o perjudiciales de la anestesia local para la colecistectomía laparoscópica podrían ser mayores o menores.
Conclusiones
Los eventos adversos graves fueron poco frecuentes (evidencia de certeza muy baja). Se encontró evidencia de certeza moderada de que la anestesia local intraperitoneal probablemente produce una reducción de la duración de la estancia hospitalaria. No se encontraron pruebas claras de que la instilación de anestesia local intraperitoneal afecte la proporción de pacientes que son dados de alta el mismo día de la cirugía. Se halló que la administración de anestesia local intraperitoneal reduce las puntuaciones de dolor después de la colecistectomía laparoscópica en el marco de un ensayo aleatorizado, pero esta evidencia fue de certeza baja.
Futuros estudios de investigación
Se necesitan más ensayos. Dichos ensayos deben incluir desenlaces como la calidad de vida, el tiempo hasta la vuelta a la actividad normal y el tiempo hasta la reincorporación al trabajo, que son importantes para las personas a las que se les realiza una colecistectomía laparoscópica y para quienes financian el tratamiento.
Existe mucha incertidumbre acerca de la estimación del efecto de la anestesia local intraperitoneal para la colecistectomía laparoscópica sobre la mortalidad por todas las causas, los eventos adversos graves y el porcentaje de pacientes dados de alta el mismo día de la cirugía porque la certeza de la evidencia fue muy baja. Debido a la presentación insuficiente de la información, no se puede excluir un aumento de los eventos adversos. Se encontró que la anestesia local intraperitoneal probablemente produce una ligera reducción de la duración de la estancia hospitalaria tras la cirugía. Se encontró que la anestesia local intraperitoneal podría reducir el dolor hasta las 24 horas en pacientes con bajo riesgo a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica. Los futuros ensayos clínicos aleatorizados deben tener un bajo riesgo de errores sistemáticos y aleatorios, deben notificar plenamente la mortalidad y los efectos secundarios, y deben centrarse en desenlaces clínicos como la calidad de vida.
El dolor es uno de los motivos importantes de retraso del alta después de la colecistectomía laparoscópica. El uso de anestesia local intraperitoneal para la colecistectomía laparoscópica podría constituir una manera de reducir el dolor. Una versión anterior de esta revisión Cochrane encontró evidencia de certeza muy baja sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de la intervención.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la instilación intraperitoneal de agentes anestésicos locales en las personas a las que se les realiza colecistectomía laparoscópica.
Se hicieron búsquedas en el Registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), en MEDLINE, Embase y otras tres bases de datos hasta el 19 de enero de 2021 junto con la comprobación de referencias de los estudios identificados. También se realizaron búsquedas en cinco registros en línea de ensayos clínicos para identificar ensayos en curso o no publicados hasta el 10 de septiembre de 2021. Se estableció contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales.
Solo se consideraron para la revisión los ensayos clínicos aleatorizados (independientemente del idioma, el cegamiento, el estado de publicación o la relevancia de la medida de desenlace) que compararon instilación anestésica local intraperitoneal versus placebo, ninguna intervención o un control inactivo durante la colecistectomía laparoscópica. Se excluyeron los estudios no aleatorizados y los estudios en los que el método de asignación de los participantes al tratamiento no fue estrictamente aleatorio (p.ej., fecha de nacimiento, número de historia clínica o alternancia).
Dos autores de la revisión obtuvieron los datos de forma independiente. Los desenlaces principales incluyeron la mortalidad por todas las causas, los eventos adversos graves y la calidad de vida. Los desenlaces secundarios incluyeron duración de la estancia hospitalaria, dolor, vuelta a la actividad y al trabajo y eventos adversos no graves. El análisis incluyó los modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios mediante RevMan Web. Se realizaron análisis de subgrupos, de sensibilidad y de metarregresión. Para cada desenlace se calculó la razón de riesgos (RR) o la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%. El riesgo de sesgo se evaluó mediante dominios predefinidos, la certeza de la evidencia se calificó con el método GRADE y los desenlaces principales se presentaron en una tabla de resumen de los hallazgos.
Se incluyeron 85 ensayos completados, de los cuales 76 aportaron datos para al menos un desenlace. Estos incluyeron un total de 4957 participantes asignados al azar a instilación anestésica local intraperitoneal (2803 participantes) y a un control (2154 participantes). La mayoría de los ensayos solo incluyeron participantes sometidos a una colecistectomía laparoscópica programada y aquellos con bajo riesgo anestésico (ASA I y II). El anestésico local usado con más frecuencia fue la bupivacaína. Los métodos de instilación del anestésico local variaron considerablemente entre los ensayos; esto incluyó el lugar y el momento de la aplicación. Los grupos control recibieron 0,9% de suero fisiológico normal (69 ensayos), ninguna intervención (seis ensayos) o agua estéril (dos ensayos). Un ensayo no especificó el control utilizado. Ninguno de los ensayos proporcionó información sobre el seguimiento posterior al alta hospitalaria. Solo dos ensayos tuvieron riesgo de sesgo bajo. Siete ensayos recibieron financiación externa, de los cuales tres fueron evaluados como en riesgo de conflicto de intereses, otros 17 ensayos declararon no haber recibido financiación.
Existe mucha incertidumbre sobre el efecto de la anestesia local intraperitoneal versus control sobre la mortalidad; cero fallecidos en ambos grupos (ocho ensayos; 446 participantes; evidencia de certeza muy baja); los eventos adversos graves (RR 1,07; IC del 95%: 0,49 a 2,34; 13 ensayos, 988 participantes); el alta el mismo día de la cirugía (RR 1,43; IC del 95%: 0,64 a 3,20; tres ensayos; 242 participantes; evidencia de certeza muy baja). Se encontró que la anestesia local intraperitoneal probablemente produce una ligera reducción de la duración de la estancia hospitalaria (DM -0,10 días; IC del 95%: -0,18 a -0,01; 12 ensayos; 936 participantes; evidencia de certeza moderada). Ningún ensayo proporcionó datos sobre la calidad de vida relacionada con la salud, la vuelta a la actividad normal o la reincorporación al trabajo.
Las puntuaciones de dolor, medidas con la escala visual analógica (EVA), fueron menores en el grupo de instilación de anestesia local intraperitoneal en comparación con el grupo control tanto de cuatro a ocho horas (DM -0,99 cm de EVA; IC del 95%: -1,19 a -0,79; 57 ensayos; 4046 participantes; evidencia de certeza baja) como de nueve a 24 horas (DM -0,68 cm de EVA; IC del 95%: -0,88 a -0,49; 52 ensayos; 3588 participantes; evidencia de certeza baja).
Además, se encontraron dos ensayos aún en curso y un ensayo completado, pero sin resultados publicados. Los tres ensayos están registrados en el registro de ensayos de la OMS.
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