Pregunta de la revisión
Se investigó si la sustitución de psicoestimulantes era segura y eficaz para tratar a los pacientes con dependencia a la cocaína.
Antecedentes
La dependencia de la cocaína es un trastorno frecuente para el que no se ha aprobado ningún medicamento para su tratamiento. La tratamiento de sustitución consiste en el reemplazo de la droga de la que se abusa que suele ser ilegal y se utiliza varias veces al día, por otra legal, de administración oral y de mayor duración. Un fármaco substituto tiene que tener efectos similares a los de la droga de uso indebido, pero con un menor potencial adictivo, lo que permite la abstinencia de drogas y la adherencia del paciente a la asistencia médica y psicológica. Esta estrategia puede aumentar la tasa de abstinencia en pacientes con dependencia de la heroína y el tabaco. En esta revisión se investigó si la sustitución de psicoestimulantes por medicamentos que tienen un efecto psicoestimulante era eficaz para tratar a los pacientes con dependencia de la cocaína.
Fecha de búsqueda: la evidencia está actualizada hasta el 15 de febrero de 2016.
Estudios y características de los participantes
Revisamos la evidencia sobre el efecto de los psicoestimulantes en la abstinencia de la cocaína, la seguridad y la retención al tratamiento en pacientes con dependencia de la cocaína. Se encontró que 26 estudios que habían reclutado 2366 participantes e investigaron los efectos de los psicoestimulantes versus placebo para el abuso o la dependencia de cocaína. La mayoría de los participantes eran hombres (75%) en una edad media (media de edad 39,6 años). Alrededor de la mitad (47,6%) eran afroamericanos y el 39,3% eran blancos. La forma más común en que usaban la cocaína era fumando. Todos los estudios, excepto dos, se realizaron en los Estados Unidos y en ellos se estudiaron los efectos de nueve medicamentos de efecto psicoestimulante: bupropión, dexanfetamina, lisdexanfetamina, metilfenidato, modafinilo, mazindol, metanfetamina, sales anfetamínicas mixtas y selegilina. Se proporcionó psicoterapia en todos los ensayos clínicos. La duración del estudio osciló entre 6 y 24 semanas.
Resultados clave
Los investigadores evaluaron la abstinencia de cocaína (determinada por el análisis de orina) en los participantes que recibieron la intervención del estudio en comparación con los que recibieron el placebo. Aunque algunos análisis encontraron que la abstinencia de cocaína era mayor con los psicoestimulantes que con el placebo, no se sabe con certeza si los psicoestimulantes disminuyen el consumo de cocaína entre los participantes que siguen consumiéndola o si aumentan el número de personas que se mantienen limpias, ya que la calidad de la evidencia era muy baja.
También se investigó el efecto de las intervenciones estudiadas sobre la retención del tratamiento. Este resultado es importante porque la retirada del tratamiento y las visitas programadas pueden sugerir una recaída en el consumo de cocaína. Los psicoestimulantes probablemente hacen poca o ninguna diferencia cuando se comparan con el placebo (calidad moderada de la evidencia)
Los psicoestimulantes parecen ser bien tolerados y no están asociados con eventos adversos graves. Además, los psicoestimulantes muestran resultados más favorables para algunos grupos de pacientes, como los adictos a la metadona y a la heroína-cocaína, para los que hubo resultados positivos tanto en el consumo de cocaína como de heroína.
Calidad de la evidencia
No se consideró que ningún estudio estuviera libre de riesgo de sesgo. Consideramos que la calidad de la evidencia era muy baja para los resultados del consumo de cocaína y la abstinencia sostenida, pero moderada para la retención en el tratamiento.
Los investigadores de la universidad realizaron todos los estudios con financiamiento público, aunque ocho de ellos también contaban con financiamiento privado adicional.
Conclusiones
La eficacia de los psicoestimulantes para la dependencia de la cocaína no está del todo clara, pero estos tratamientos parecen prometedores y merecen una mayor investigación.
Esta revisión encontró resultados mixtos. Los psicoestimulantes mejoraron la abstinencia de cocaína en comparación con el placebo en algunos análisis, pero no mejoraron la retención del tratamiento. Dado que el abandono del tratamiento fue alto, no podemos descartar la posibilidad de que estos resultados estuvieran influenciados por el sesgo de desgaste. La evidencia existente no demuestran claramente la eficacia de ningún tratamiento farmacológico para la dependencia de la cocaína, pero el tratamiento de sustitución con psicoestimulantes parece prometedor y merece una investigación más a fondo.
La dependencia de la cocaína es un trastorno grave para el que no se ha aprobado ningún medicamento. Al igual que los opiáceos para la dependencia de la heroína, la terapia de reemplazo con psicoestimulantes podría ser una terapia eficaz para el tratamiento.
Evaluar los efectos de los psicoestimulantes en el abuso y la dependencia de la cocaína. Los resultados específicos incluyen la abstinencia sostenida de cocaína y la retención en el tratamiento. También estudiamos la influencia del tipo de droga y los trastornos comórbidos en la eficacia de los psicoestimulantes.
Esta es una actualización de la revisión previamente publicada en 2010. Para esta revisión actualizada, se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Drogas y Alcohol (Cochrane Drugs and Alcohol Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase y PsycINFO hasta el 15 de febrero de 2016. Se realizaron búsquedas manuales de referencias de los artículos obtenidos y se consultó a expertos en la materia.
Se incluyeron ensayos clínicos controlados de grupos paralelos aleatorizados que comparaban la eficacia de un fármaco psicoestimulante frente a un placebo.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se incluyeron 26 estudios con 2366 participantes. En los estudios incluidos se evaluaron nueve drogas: bupropión, dexanfetamina, lisdexanfetamina, metilfenidato, modafinilo, mazindol, metanfetamina, sales anfetamínicas mixtas y selegilina. No consideramos que ningún estudio tuviera un bajo riesgo de sesgo para todos los dominios incluidos en la herramienta de "Riesgo de sesgo" de Cochrane. El sesgo de desgaste fue la fuente potencial de sesgo más frecuentemente sospechada de los estudios incluidos. Se encontró evidencia de muy baja calidad de que los psicoestimulantes mejoraron la abstinencia sostenida de cocaína (riesgo relativo (RR) 1,36; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,05 a 1,77; p = 0,02), pero no redujeron el consumo de cocaína (diferencia de medias estandarizada (DME) 0,16; IC del 95%: -0,02 a 0,33) entre los participantes que siguieron consumiéndola. Además, se encontró evidencia de calidad moderada de que los psicoestimulantes no mejoraron la retención en el tratamiento (RR 1,00; IC del 95%: 0,93 a 1,06). La proporción de abandonos adversos inducidos por eventos y abandonos cardiovasculares adversos inducidos por eventos fue similar para los psicoestimulantes y el placebo (RD 0,00, IC del 95%: -0,01 a 0,01; RD 0,00, IC del 95%: -0,02 a 0,01, respectivamente). Cuando incluimos el tipo de droga como variable moderadora, la proporción de pacientes que lograron una abstinencia sostenida de cocaína fue mayor con bupropión y dexanfetamina que con placebo. Además, los psicoestimulantes parecieron aumentar la proporción de pacientes que logró una abstinencia sostenida de cocaína y heroína entre los adictos duales de heroína y cocaína mantenidos con metadona. La retención del tratamiento fue baja, por lo que nuestros resultados pueden verse comprometidos por el sesgo de desgaste. No se halló evidencia de sesgo de publicación.
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