Pregunta de la revisión
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la vitamina D para la prevención de la mortalidad en adultos sanos y adultos en una fase estable de la enfermedad.
Antecedestes
Numerosos estudios observacionales indican que el estado óptimo de vitamina D puede asociarse con menos casos de cáncer y de enfermedades cardiovasculares (como ataque cardíaco o accidente cerebrovascular). La vitamina D se sintetiza en la piel como vitamina D3 (colecalciferol) o se obtiene a partir de fuentes alimentarias o suplementos como vitamina D3 o vitamina D2 (ergocalciferol). La revisión sistemática Cochrane de 2011, que analizó la influencia de diferentes formas de vitamina D en la mortalidad, indicó que la vitamina D3 (colecalciferol) redujo la mortalidad. Ahora se actualizó esta revisión sistemática, y todos los ensayos incluidos se han reevaluado en conformidad con una metodología Cochrane más adecuada, desarrollada para mejorar la validez de las conclusiones.
Características de los estudios
En los 56 ensayos que aportaron datos para los análisis, un total de 95 286 participantes fueron asignados al azar a la vitamina D o a ningún tratamiento o a un placebo. Más de la mitad de los ensayos se considera que tienen un riesgo bajo de sesgo. Todos los ensayos se realizaron en países de ingresos altos. La edad de los participantes varió de 18 a 107 años. La proporción media de mujeres fue del 77%. La vitamina D fue administrada durante un promedio de 4,4 años.
Este resumen en términos sencillos se actualizó hasta febrero de 2012.
Resultados clave
Esta revisión indica que la vitamina D3 puede reducir la mortalidad, lo cual indica que alrededor de 150 participantes deben ser tratados durante cinco años para salvar una vida adicional. Se encontraron efectos equivalentes de la vitamina D3 en los estudios que incluyeron sólo a mujeres en comparación con los estudios que incluyeron tanto a mujeres como a hombres. La vitamina D3 también pareció reducir la mortalidad por cáncer, y se observó una reducción de la mortalidad de 4 por 1000 personas tratadas durante cinco a siete años. También se observaron efectos adversos de la vitamina D como formación de cálculos renales (observados para la vitamina D3 combinada con calcio) y niveles sanguíneos elevados de calcio (observados tanto para el alfacalcidol como para el calcitriol). En conclusión, se encontraron algunas pruebas de que la vitamina D3 parece disminuir la mortalidad en las personas de edad más avanzada que viven de forma independiente sin ayuda o que residen en centros de atención.
Calidad de la evidencia
Un gran número de participantes en estudio abandonaron el ensayo antes de la finalización, lo cual plantea inquietudes con respecto a la validez de los resultados. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios sobre los efectos de la vitamina D3 en la mortalidad en personas más jóvenes y sanas, así como en personas de edad más avanzada que residen en la comunidad y en centros de atención y que no presentan deficiencia evidente de vitamina D.
La vitamina D3 pareció reducir la mortalidad en las personas de edad más avanzada que viven de forma independiente o en centros de atención. La vitamina D2, el alfacalcidol y el calcitriol no tuvieron ningún efecto beneficioso estadísticamente significativo sobre la mortalidad. La vitamina D3 combinada con calcio aumentó la nefrolitiasis. Tanto el alfacalcidol como el calcitriol aumentaron la hipercalcemia. Debido a los riesgos de sesgo de deserción originados a partir de una cantidad considerable de abandonos de los participantes y de sesgo de informe de resultado a causa de la falta de informe de algunos ensayos sobre la mortalidad, así como algunos otros defectos en las pruebas, se justifica la realización de ensayos aleatorios controlados con placebo adicionales.
Las pruebas disponibles sobre los efectos de la vitamina D en la mortalidad no han sido concluyentes. En una revisión sistemática reciente, se encontraron pruebas de que la vitamina D3 puede reducir la mortalidad en la mayoría de las mujeres de edad muy avanzada. La presente revisión sistemática actualiza y reevalúa los efectos beneficiosos y perjudiciales de la administración de suplementos de vitamina D para la profilaxis primaria y secundaria de la mortalidad.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la administración de suplementos de vitamina D para la prevención de la mortalidad en adultos sanos y adultos en una fase estable de la enfermedad.
Se hicieron búsquedas en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, LILACS, Science Citation Index–Expanded y en Conference Proceedings Citation Index–Science (en todas las bases de datos hasta febrero 2012). Se examinaron las referencias de los ensayos incluidos y las compañías farmacéuticas para obtener ensayos relevantes no identificados.
Ensayos aleatorios que compararan cualquier tipo de vitamina D en cualquier dosis con cualquier duración y vía de administración versus placebo o ninguna intervención en participantes adultos. Los participantes podían haberse seleccionado de la población en general o de pacientes diagnosticados con enfermedades en una fase estable. La vitamina D podía haberse administrado como vitamina D suplementaria (vitamina D3 [colecalciferol] o vitamina D2 [ergocalciferol]) o como una forma activa de vitamina D (1α-hidroxivitamina D [alfacalcidol] o 1,25-dihidroxivitamina D [calcitriol]).
Seis autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Se realizaron metanálisis de efectos aleatorios y de efectos fijos. Para los resultados dicotómicos, se calcularon los cocientes de riesgos (CR). Para representar los ensayos con cero eventos, se repitieron los metanálisis de los datos dicotómicos mediante las diferencias de riesgos (DR) y correcciones de continuidad empírica. Se utilizaron los datos publicados y los datos obtenidos mediante contacto con los autores de los ensayos.
Para minimizar el riesgo de errores sistemáticos, se evaluó el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos. Los análisis secuenciales de los ensayos controlaron el riesgo de errores aleatorios posiblemente causados por los metanálisis acumulativos.
Se identificaron 159 ensayos clínicos aleatorios. Noventa y cuatro ensayos no informaron sobre la mortalidad, y nueve ensayos informaron sobre la mortalidad, aunque no informaron en qué grupo de intervención se observó la misma. En consecuencia, 56 ensayos aleatorios con 95 286 participantes proporcionaron datos utilizables sobre la mortalidad. La edad de los participantes varió de 18 a 107 años. La mayoría de los ensayos incluyeron a mujeres de edad superior a los 70 años. La proporción media de mujeres fue del 77%. Cuarenta y ocho de los ensayos asignaron al azar a 94 491 participantes sanos. De los mismos, cuatro ensayos incluyeron a voluntarios sanos, nueve ensayos incluyeron a mujeres posmenopáusicas y 35 ensayos incluyeron a personas mayores que vivían de forma independiente o en centros de atención. Los ocho ensayos restantes asignaron al azar a 795 participantes con enfermedades neurológicas, cardiovasculares, respiratorias o reumatoides. La vitamina D fue administrada durante una media ponderada de 4,4 años. Más de la mitad de los ensayos tenían un bajo riesgo de sesgo. Todos los ensayos se realizaron en países de ingresos altos. Cuarenta y cinco ensayos (80%) informaron el estado inicial de la vitamina D de los participantes en base a los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D. Los participantes de 19 ensayos tenían niveles adecuados de vitamina D (de o por encima de 20 ng/mL). Los participantes de los 26 ensayos restantes tenían insuficiencia de vitamina D (menos de 20 ng/mL).
La vitamina D redujo la mortalidad en los 56 ensayos analizados juntos (5920/47 472 [12,5%] versus 6077/47 814 [12,7%]; CR 0,97 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,94 a 0,99); P = 0,02; I2 = 0%). Más del 8% de los participantes se retiró. Los análisis de los escenarios del “peor-mejor de los casos” y del “mejor-peor de los casos” demostraron que la vitamina D podría asociarse con un aumento o disminución notables en la mortalidad. Al evaluar diferentes formas de vitamina D en análisis por separado, sólo la vitamina D3 disminuyó la mortalidad (4153/37 817 [11,0%] versus 4340/38 110 [11,4%]; CR 0,94 (IC del 95%: 0,91 a 0,98); P = 0,002; I2 = 0%; 75 927 participantes; 38 ensayos). La vitamina D2, alfacalcidol y calcitriol no afectó significativamente la mortalidad. Un análisis de subgrupos de los ensayos en riesgo alto de sesgo indicó que la vitamina D2 incluso puede aumentar la mortalidad, aunque este hallazgo podría deberse a errores aleatorios. El análisis secuencial de los ensayos apoyó el hallazgo con respecto a la vitamina D3, y la puntuación z acumulativa cruzó el límite de monitorización secuencial del ensayo en cuanto al beneficio, lo cual corresponde a 150 personas tratadas durante cinco años para evitar una muerte adicional. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el efecto de la vitamina D sobre la mortalidad en los análisis de subgrupos de los ensayos en riesgo bajo de sesgo comparados con los ensayos en riesgo alto de sesgo; de los ensayos que utilizaron placebo comparados con los ensayos que utilizaron ninguna intervención en el grupo de control; de los ensayos sin riesgo de sesgo por financiación industrial comparados con los ensayos con riesgo de sesgo por financiación industrial; de los ensayos que evaluaron la prevención primaria comparados con los ensayos que evaluaron la prevención secundaria; de los ensayos que incluyeron a participantes con un nivel de vitamina D por debajo de 20 ng/mL al ingreso comparados con los ensayos que incluyeron a participantes con niveles de vitamina D iguales o superiores a 20 ng/mL al ingreso; de los ensayos que incluyeron a participantes ambulatorios comparados con los ensayos que incluyeron a participantes en centros de atención; de los ensayos que utilizaron la administración concomitante de suplementos de calcio comparados con los ensayos sin calcio; de los ensayos que utilizaron una dosis por debajo de 800 UI por día comparados con los ensayos que utilizaron dosis por encima de los 800 UI por día; y de los ensayos que incluyeron sólo a mujeres comparados con los ensayos que incluyeron a ambos sexos o sólo a hombres. La vitamina D3 disminuyó estadística y significativamente la mortalidad por cáncer (CR 0,88 [IC del 95%: 0,78 a 0,98]; P = 0,02; I2 = 0%; 44 492 participantes; cuatro ensayos). La vitamina D3 combinada con calcio aumentó el riesgo de nefrolitiasis (CR 1,17 [IC del 95%: 1,02 a 1,34]); P = 0,02; I2 = 0%; 42 876 participantes; cuatro ensayos). El alfacalcidol y el calcitriol aumentaron el riesgo de hipercalcemia (CR 3,18 [IC del 95%: 1,17 a 8,68]); P = 0,02; I2 = 17%; 710 participantes; tres ensayos).
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