Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los efectos del uso de la procalcitonina para iniciar o interrumpir los antibióticos en los pacientes con infecciones respiratorias agudas en comparación con la atención habitual en cuanto a la mortalidad y el fracaso del tratamiento?
Antecedentes
El uso de antibióticos innecesarios en pacientes con infecciones respiratorias agudas contribuye significativamente al aumento de la resistencia bacteriana, los costes médicos y el riesgo de eventos adversos relacionados con el fármaco. La procalcitonina como marcador sanguíneo aumenta en las infecciones bacterianas y disminuye cuando los pacientes se recuperan de la infección. La procalcitonina puede medirse en la sangre de los pacientes por medio de diferentes pruebas comercialmente disponibles con un tiempo de respuesta de alrededor de una a dos horas, y apoyar la toma de decisiones clínicas acerca de la iniciación y la interrupción del tratamiento con antibióticos.
Fecha de la búsqueda
Se realizaron búsquedas electrónicas el 10 febrero 2017. Se realizaron búsquedas de ensayos en curso el 12 de abril de 2017.
Características de los estudios
Todos los ensayos incluidos asignaron al azar a los participantes con infecciones respiratorias agudas para recibir antibióticos basado en los niveles de procalcitonina (grupo “guiado por la procalcitonina”) o los mismos fueron asignados a un grupo de control. Los ensayos se realizaron en la atención primaria, el servicio de urgencias y las salas médicas, y la unidad de cuidados intensivos. Los participantes incluidos presentaban infecciones agudas de las vías respiratorias superiores o inferiores, como neumonía, bronquitis, exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otras.
Fuentes de financiación de los estudios
Todos los estudios fueron ensayos iniciados por el investigador. La mitad de los ensayos fueron financiados por organismos nacionales o no informaron el financiamiento, y la mitad de los ensayos recibieron financiamiento de la industria del biomarcador (p.ej., Thermo Fisher Scientific).
Resultados clave
Se estudiaron 6708 participantes de 26 ensayos en 12 países. La mortalidad a los 30 días fue significativamente inferior en los participantes que recibieron tratamiento guiado por la procalcitonina en comparación con los participantes del control (286 muertes en 3336 participantes bajo tratamiento guiado por la procalcitonina (8,6%) versus 336 muertes en 3372 controles (10,0%)). No hubo diferencias significativas con respecto a los fracasos del tratamiento. Los resultados fueron similares para los diferentes contextos clínicos (atención primaria, servicio de urgencias, unidad de cuidados intensivos) y los diferentes tipos de infección respiratoria. Con respecto a la exposición a los antibióticos, los participantes del grupo guiado por la procalcitonina tuvieron una reducción de 2,4 días en la exposición a los antibióticos y una reducción de los efectos secundarios relacionados con los antibióticos (16,3% versus 22,1%).
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia fue alta para la mortalidad y la exposición a los antibióticos. La mayoría de los ensayos no utilizó el cegamiento, sin embargo, no se cree que la mortalidad haya sido sesgada por dicha limitación. La calidad de la evidencia fue moderada para el fracaso del tratamiento y los efectos secundarios relacionados con los antibióticos debido a que las definiciones para estas variables principales de evaluación en los ensayos no fueron idénticas.
Este metanálisis actualizado de los datos individuales de los participantes de 12 países muestra que el uso de procalcitonina para guiar la iniciación y la duración del tratamiento con antibióticos resulta en un riesgo menor de mortalidad, un menor consumo de antibióticos y un riesgo menor de efectos secundarios relacionados con los antibióticos. Los resultados fueron similares para diferentes contextos clínicos y tipos de IRA, lo cual apoya el uso de la procalcitonina en el contexto del control de antibióticos en los pacientes con IRA. Se necesita investigación futura de alta calidad para confirmar los resultados en los pacientes con inmunosupresión y en los pacientes con infecciones no respiratorias.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) comprenden un grupo amplio y heterogéneo de infecciones, como las bacterianas, las virales y por otras etiologías. En los años recientes, la procalcitonina (PCT), un marcador sanguíneo para las infecciones bacterianas, ha surgido como una herramienta prometedora para mejorar las decisiones acerca del tratamiento con antibióticos (antibioticoterapia guiada por la PCT). Varios ensayos controlados aleatorizados (ECA) han demostrado la factibilidad del uso de procalcitonina para iniciar e interrumpir los antibióticos en diferentes poblaciones de pacientes con IRA y diferentes contextos que varían desde la atención primaria hasta los servicios de urgencias, las salas del hospital y las unidades de cuidados intensivos. Sin embargo, no está claro el efecto del uso de procalcitonina en los resultados clínicos. Esta es una actualización de una revisión Cochrane y un metanálisis de datos de los participantes individuales publicados por primera vez en 2012, que fueron diseñados para considerar la seguridad del control de antibióticos guiado por la PCT.
El objetivo de esta revisión sistemática basada en datos de pacientes individuales fue evaluar la seguridad y la eficacia del uso de procalcitonina para iniciar o interrumpir los antibióticos en una gran diversidad de pacientes con IRA de gravedad variable y de diferentes contextos clínicos.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), que contiene el registro especializado del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas (Cochrane Acute Respiratory Infections Group's Specialised Register), MEDLINE y en Embase en febrero 2017 para identificar ensayos adecuados. También se hicieron búsquedas en ClinicalTrials.gov para identificar ensayos en curso en abril 2017.
Se incluyeron ECA de participantes adultos con IRA que recibieron un tratamiento con antibióticos sobre la base de un algoritmo de procalcitonina (algoritmo de control de antibióticos guiado por la PCT) o la atención habitual. Se excluyeron los ensayos cuando se concentraban exclusivamente en los niños o cuando utilizaban procalcitonina para una finalidad diferente a guiar la iniciación y la duración del tratamiento con antibióticos.
De forma independiente, dos equipos de revisores evaluaron la metodología y extrajeron los datos de los estudios primarios. Las variables de evaluación primarias fueron la mortalidad por todas las causas y el fracaso del tratamiento a los 30 días, para los cuales las definiciones se unificaron entre los ensayos. Las variables de evaluación secundarias fueron la administración de antibióticos, los efectos secundarios relacionados con los antibióticos, y la duración de la estancia hospitalaria. Los odds ratios (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% se calcularon mediante la regresión logística jerárquica multivariable ajustada para la edad, el sexo y el diagnóstico clínico mediante un modelo de efectos fijos. Los diferentes ensayos se agregaron como efectos aleatorios en el modelo. Se realizaron los análisis de sensibilidad estratificados por contexto clínico y tipo de IRA. También se realizó un metanálisis de datos agregados.
De 32 ECA aptos que incluían 18 ensayos nuevos para esta actualización de 2017 se obtuvieron datos de participantes individuales de 26 ensayos con 6708 participantes, los cuales se incluyeron en el metanálisis principal de datos de los participantes individuales. No se obtuvieron datos de los participantes individuales para cuatro ensayos, y dos ensayos no incluyeron a personas con IRA confirmada. Según GRADE, la calidad de la evidencia fue alta para los resultados de la mortalidad y la exposición a los antibióticos, y la calidad fue moderada para los resultados del fracaso del tratamiento y los efectos secundarios relacionados con los antibióticos.
Variables de evaluación primarias: hubo 286 muertes en 3336 participantes que recibieron tratamiento guiado por la procalcitonina (8,6%) en comparación con 336 de 3372 controles (10,0%), lo cual da lugar a una mortalidad significativamente baja asociada con el tratamiento guiado por la procalcitonina (OR ajustado 0,83; IC del 95%: 0,70 a 0,99; P = 0,037). No fue posible calcular la mortalidad en los ensayos de atención primaria debido a que sólo se informó una muerte en un participante del grupo de control. El fracaso del tratamiento no fue significativamente inferior en los participantes que recibieron tratamiento guiado por la procalcitonina (23,0% versus 24,9% en el grupo de control, OR ajustado 0,90; IC del 95%: 0,80 a 1,01; P = 0,068). Los resultados fueron similares entre los subgrupos por contexto clínico y tipo de infección respiratoria, sin evidencia sobre la modificación del efecto (P para la interacción > 0,05). Variables de evaluación secundarias: la procalcitonina como guía se asoció con una reducción de 2,4 días en la exposición a los antibióticos (5,7 versus 8,1 días, IC del 95%: -2,71 a -2,15; p < 0,001) y un riesgo menor de efectos secundarios relacionados con los antibióticos (16,3% versus 22,1%, OR ajustado 0,68; IC del 95%: 0,57 a 0,82; P < 0,001). La duración de la estancia hospitalaria y la estancia en la unidad de cuidados intensivos fueron similares en ambos grupos. Un análisis de sensibilidad de datos agregados basado en los 32 ensayos elegibles mostró resultados similares.
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