¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar qué fármacos son más efectivos y seguros para el tratamiento de la abstinencia de opio. Se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y se encontraron 13 estudios con 1096 participantes.
Mensajes clave
Esta revisión incluyó las siguientes 12 comparaciones: baclofeno versus clonidina, clonidina versus clonidina más amantadina, clonidina versus buprenorfina, clonidina a dosis alta versus clonidina a dosis baja versus tratamiento sintomático, clonidina versus metadona, metadona versus tramadol, metadona versus metadona más gabapentina, reducción gradual de metadona versus retiro súbito de metadona, metadona más amitriptilina versus metadona, difenoxilato versus propoxifeno, tres protocolos diferentes de tintura de opio y tintura de opio versus metadona. Los estudios se realizaron en tres países, Irán, India y Tailandia. Solo un estudio informó el apoyo de una compañía farmacéutica en forma de provisión gratis de los fármacos.
La evidencia acerca de si cualquiera de los fármacos evaluados es más efectivo que otro en el tratamiento de la abstinencia de opio es poco clara. Sin embargo, al parecer los síntomas de la abstinencia de opio son significativos en los primeros días después de la interrupción del opio. Todos los fármacos evaluados podrían ser útiles para el alivio de los síntomas. La administración de clonidina podría dar lugar a hipotensión.
¿Qué se estudió en esta revisión?
Los síntomas de la abstinencia de opio son similares a los de otros opiáceos como la heroína, pero con una intensidad leve. Habitualmente los pacientes necesitan fármacos para ayudar a aliviar los síntomas de abstinencia.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
No existe certeza acerca de si los efectos de la clonidina son diferentes de los del baclofeno en cuanto al número de participantes que finalizaron el tratamiento (evidencia de muy baja certeza).
No existe certeza acerca de si el agregado de amantadina a la clonidina reduce la gravedad de los síntomas de abstinencia en los días uno a tres en el contexto hospitalario, o si tiene un efecto sobre la finalización del tratamiento (evidencia de muy baja certeza).
No existe certeza acerca de si la buprenorfina es mejor que la clonidina para controlar los síntomas de abstinencia en los contextos hospitalario y ambulatorio (evidencia de muy baja certeza). Se informaron números mayores de efectos adversos, incluida la hipotensión, en el grupo de clonidina.
No existe certeza acerca de si una dosis alta de clonidina es diferente de una dosis baja de clonidina en cuanto a la finalización del tratamiento en un contexto hospitalario (evidencia de muy baja certeza); sin embargo, se informó un número mayor de casos de hipotensión con clonidina a dosis alta.
La clonidina puede ser mejor que la metadona para mantener a los pacientes bajo tratamiento en un contexto ambulatorio.
No existe certeza acerca de si el tramadol es diferente de la metadona en cuanto a la finalización del tratamiento y el alivio de los síntomas de abstinencia, y si los efectos adversos son frecuentes con la metadona (evidencia de muy baja certeza).
El agregado de gabapentina a la metadona puede lograr poco o ningún cambio en la finalización del tratamiento y la gravedad de los síntomas de abstinencia.
No existe certeza acerca de si el retiro abrupto de la metadona se asocia con menos quejas de los pacientes en comparación con la reducción gradual de la metadona (evidencia de muy baja certeza).
Es posible que la tintura de opio no provoque cambios en la finalización del tratamiento, la gravedad de los síntomas de abstinencia y los efectos adversos, en comparación con la metadona.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Se buscaron estudios publicados hasta septiembre 2017.
Los resultados no apoyaron la administración de algún enfoque farmacológico específico para el tratamiento de abstinencia del opio, debido en general a que la evidencia fue de muy baja calidad y a que no hubo diferencias entre los tratamientos, o fueron muy pequeñas. Sin embargo, al parecer los síntomas de abstinencia del opio son significativos, especialmente los días dos a cuatro después de la interrupción del opio. Todos los fármacos evaluados podrían ser útiles para el alivio de los síntomas. Los pacientes que reciben clonidina podrían presentar hipotensión.
Los tratamientos farmacológicos para el tratamiento de la abstinencia de heroína se han estudiado y examinado ampliamente. La dependencia del opio se asocia en general con una dependencia menos grave y con síntomas de abstinencia más leves que la de la heroína. Por lo tanto, la evidencia sobre el tratamiento de la abstinencia de heroína puede no ser exactamente aplicable al opio.
Evaluar la efectividad y la seguridad de diversos tratamientos farmacológicos para el tratamiento de la fase aguda de abstinencia del opio.
Se hicieron búsquedas en las siguientes fuentes hasta septiembre de 2017: CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO, bases de datos regionales y nacionales (IMEMR, Iranmedex e IranPsych), en las principales fuentes electrónicas de ensayos en curso y en listas de referencias de todos los documentos pertinentes. Además, se contactó con investigadores conocidos para obtener datos que faltasen o ensayos incompletos.
Ensayos clínicos controlados y ensayos controlados aleatorios de tratamientos farmacológicos comparados con ninguna intervención, placebo, otros tratamientos farmacológicos, diferentes dosis del mismo fármaco e intervención psicosocial, para tratar la abstinencia aguda del opio, con una duración máxima de 30 días.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.
Se incluyeron 13 ensayos con 1096 participantes. No fue posible un análisis agrupado. Los estudios se realizaron en tres países (Irán, India y Tailandia), en contextos ambulatorios y hospitalarios. La calidad de la evidencia fue muy baja en general.
Cuando se proporcionó la media de los síntomas de abstinencia para varios días, la revisión se centró principalmente en el día tres. La razón fue que la mayor gravedad de abstinencia del opio ocurre entre el segundo y el cuarto días.
Al comparar diferentes tratamientos farmacológicos entre sí, la clonidina fue dos veces mejor que la metadona para la finalización del tratamiento (cociente de riesgos [CR] 2,01; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,69 a 2,38; 361 participantes, un estudio, evidencia de baja calidad). Los otros resultados no mostraron diferencias entre los fármacos considerados: baclofeno versus clonidina (CR 1,06; IC del 95%: 0,63 a 1,80; 66 participantes, un estudio, evidencia de muy baja calidad); clonidina versus clonidina más amantadina (CR 1,03; IC del 95%: 0,86 a 1,24; 69 participantes, un estudio); clonidina versus buprenorfina en un contexto hospitalario (CR 1,04; IC del 95%: 0,90 a 1,20; un estudio 35 participantes, evidencia de muy baja calidad); metadona versus tramadol (CR 0,95; IC del 95%: 0,65 a 1,37; un estudio 72 participantes, evidencia de muy baja calidad); metadona versus metadona más gabapentina (CR 1,17; IC del 95%: 0,96 a 1,43; un estudio, 40 participantes, evidencia de baja calidad), y tintura de opio versus metadona (un estudio, 74 participantes, evidencia de baja calidad).
Al comparar diferentes tratamientos farmacológicos entre sí, el agregado de amantadina a la clonidina disminuyó las puntuaciones de abstinencia en el día tres (diferencia de medias [DM] -3,56; IC del 95%: -5,97 a -1,15; un estudio, 60 participantes, evidencia de muy baja calidad). Al comparar la clonidina con la buprenorfina en un contexto hospitalario, no se encontraron diferencias en los síntomas de abstinencia calificados por un médico (DM -1,40; IC del 95%: -2,93 a 0,13; un estudio, 34 participantes, evidencia de muy baja calidad), y se encontraron resultados a favor de la buprenorfina cuando fueron calificados por los participantes (DM -11,80; IC del 95%: -15,56 a -8,04). La buprenorfina fue superior a la clonidina para controlar los síntomas de abstinencia graves en un contexto ambulatorio (CR 0,35; IC del 95%: 0,19 a 0,64; un estudio, 76 participantes). No se encontraron diferencias en la comparación metadona versus tramadol (DM 0,04; IC del 95%: -2,68 a 2,76; un estudio, 72 participantes), ni en la comparación metadona versus metadona más gabapentina (DM -2,20; IC del 95%: -6,72 a 2,32; un estudio, 40 participantes).
Al comparar la clonidina versus la buprenorfina en un contexto ambulatorio, se informaron más efectos adversos en el grupo de clonidina (un estudio, 76 participantes). Números mayores de participantes en el grupo de clonidina presentaron hipotensión los días cinco a ocho, cefalea los días uno y ocho, sedación los días cinco a ocho, mareos y sensación de sequedad en la boca los días uno a diez y náuseas los días uno a nueve. Se informó sudoración en un número significativamente mayor de participantes en el grupo de buprenorfina los días uno a diez. No se encontraron diferencias entre los grupos para las otras comparaciones que consideraron este resultado.
Al comparar diferentes dosis del mismo tratamiento farmacológico de desintoxicación, una dosis alta de clonidina (1 a 1,2 mg/día) no fue diferente de una dosis baja de clonidina (0,5 a 0,6 mg/día) en cuanto a la finalización del tratamiento en un contexto hospitalario (CR 1,00; IC del 95%: 0,84 a 1,19; un estudio, 68 participantes); sin embargo, se informó un número mayor de participantes con hipotensión en el grupo de dosis alta (CR 3,25; IC del 95%: 1,77 a 5,98). La reducción gradual de la metadona se asoció con más efectos adversos que el retiro abrupto de la metadona (CR 2,25; IC del 95%: 1,02 a 4,94; un estudio 20 participantes, evidencia de muy baja calidad).
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