Mensajes clave
Es probable que las personas que siguen un plan de acción para utilizar un inhalador que contenga una dosis aumentada de corticoides inhalados al comienzo de una crisis de asma en lugar de una dosis estable tengan la misma probabilidad de empeorar y necesitar corticoides orales. Se desconocen otros efectos beneficiosos y perjudiciales, pero, en general, los estudios que utilizaron "inhaladores con contenido oculto", para que los participantes y el personal no supieran quién recibió una dosis mayor, no indicaron un efecto beneficioso en las personas con asma leve a moderada. Cabe señalar que se han encontrado resultados más favorables para el asma mal controlada en estudios recientes que no fueron elegibles para esta revisión porque no utilizaron inhaladores con contenido oculto.
¿Qué es el asma?
El asma es una enfermedad pulmonar frecuente y de larga duración que provoca tos, falta de aire y sibilancias. Las personas con asma suelen experimentar un empeoramiento de corto plazo de los síntomas, conocidos como exacerbaciones o "crisis", que pueden ser desde leves hasta potencialmente mortales.
¿Por qué es importante para las personas con asma?
Las crisis de asma asustan a las personas asmáticas y a menudo requieren un tratamiento urgente en casa o en el hospital. Es importante saber cómo controlar mejor las crisis de asma a la primera señal de los síntomas para evitar la necesidad de utilizar corticoides orales o un tratamiento de urgencia en el hospital.
Los corticosteroides inhalados son un tratamiento habitual para el asma que se toma a diario para reducir la probabilidad de que se produzcan crisis. A las personas con asma se les entregan planes de acción por escrito para indicarles lo que deben hacer si sus síntomas empeoran, y a veces se les recomienda un aumento a corto plazo de la dosis de corticosteroides inhalados para volver a controlar los síntomas.
¿Qué se quería averiguar?
Se analizó si el aumento de la dosis de corticosteroides inhalados cuando los síntomas del asma empeoran reduce la necesidad de tratamiento adicional, y si hay algún efecto perjudicial al hacerlo.
¿Qué se hizo?
Se buscaron todos los estudios que asignaron al azar a personas con asma que tomaban un corticoide inhalado diario a tomar un inhalador con contenido oculto si sus síntomas empeoraban. El inhalador con contenido oculto aumentó su dosis habitual de corticoide inhalado o la mantuvo igual. Interesaba saber si un menor número de personas asignadas a recibir una dosis aumentada llegaban a tener una crisis de asma. Se midieron las crisis de asma de dos maneras: las que necesitaron un tratamiento de corticoides orales y las que necesitaron atención urgente en el servicio de urgencias o en el hospital. También se analizó si el aumento de las dosis de corticoides inhalados provocaba más episodios adversos en comparación con una dosis estable.
Se realizaron búsquedas amplias y dos investigadores evaluaron de forma independiente los estudios para valorar si se debían incluir. Se registró información sobre los estudios, los participantes y las estrategias de tratamiento. Se utilizaron los métodos más modernos para recopilar los resultados y evaluar hasta qué punto se puede confiar en los resultados de cada estudio. Se calificó cada resultado combinado como de calidad alta, moderada, baja o muy baja, según el grado de confianza que se tuviera en su fiabilidad.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron nueve ensayos controlados aleatorizados (estudios en los que los participantes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) de personas con asma leve a moderada. Cinco estudios analizaron a adultos y cuatro a niños.
Las personas que recibieron el inhalador con una dosis aumentada de corticoides inhalados tuvieron casi la misma probabilidad de empeorar y necesitar un tratamiento de corticoides orales que las que recibieron un inhalador con un placebo (tratamiento ficticio) o su dosis habitual. Existe una confianza moderada en este resultado principal, pero fue mucho más difícil establecer si un aumento de la dosis daba lugar a un beneficio en otros tipos de atención no programada (acudir al médico o ir al hospital) o en la reducción de la duración de la crisis. Los resultados de los episodios adversos indican que podría ser más seguro mantener estables los corticoides inhalados, pero hubo muy poca confianza en los resultados.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Los estudios variaron en cuanto a la dosis de corticoides inhalados que las personas tomaban al inicio del estudio, la cantidad de dosis que se aumentó en el grupo de tratamiento, cuándo y cómo se les dijo que empezaran a usar el inhalador, y qué otros medicamentos se les permitió tomar. Solo alrededor de la mitad de los participantes necesitaron realmente tomar el inhalador del estudio, y cuando se observó solo a esas personas, pareció que podría haber un pequeño beneficio, pero se tuvo muy poca confianza porque los resultados del estudio variaron y hubo un alto riesgo de sesgo.
Aunque no fueron muchas las personas que necesitaron acudir al hospital o al servicio de urgencias durante el curso de los estudios, esto dificultó determinar si merece la pena aumentar a corto plazo los corticosteroides inhalados, y la confianza en la evidencia fue baja o muy baja. Los estudios no notificaron los efectos perjudiciales de forma consistente y los resultados combinados fueron muy inciertos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La revisión está actualizada hasta el 20 de diciembre de 2021 y los estudios fueron publicados entre 1998 y 2018.
La evidencia de los ensayos doble ciego realizados en adultos y niños con asma leve a moderada indica que es poco probable que se produzca una reducción importante de la necesidad de utilizar corticosteroides orales al aumentar la dosis de CI del paciente al primer signo de una exacerbación. No se pueden descartar otros beneficios y posibles efectos perjudiciales clínicamente importantes de aumentar las dosis de CI en comparación con mantenerla estable debido a los amplios intervalos de confianza, el riesgo de sesgo de los ensayos y las suposiciones que hubo que hacer para la síntesis. Los estudios incluidos realizados entre 1998 y 2018 reflejan la evolución de la práctica clínica y los métodos de estudio, y los datos no permiten investigar a fondo los modificadores del efecto, como la dosis inicial, el aumento en la cantidad, la gravedad del asma ni el momento. La revisión no incluye evidencia reciente de estudios pragmáticos, sin enmascaramiento, que muestre los efectos beneficios de mayores aumentos de la dosis en las personas con asma mal controlada. Se justifica la realización de una revisión sistemática para examinar las diferencias entre los ensayos con y sin cegamiento y que utilice métodos sólidos para evaluar el riesgo de sesgo con el objetivo de presentar la visión más completa de la evidencia a las personas que deben tomar decisiones.
Las personas con asma pueden experimentar exacerbaciones, o "crisis", durante las cuales los síntomas empeoran y se requiere un tratamiento adicional. En los planes de acción escritos a veces se aboga por un aumento de la dosis de corticosteroides inhalados (CI) a corto plazo al primer signo de exacerbación para reducir la gravedad de la crisis y evitar la necesidad de corticosteroides orales o el ingreso hospitalario.
Comparar la efectividad y la seguridad clínica de las dosis mayores versus las dosis estables de CI como parte de un plan de acción iniciado por el paciente para el control domiciliario de las exacerbaciones en niños y adultos con asma persistente.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Vías respiratorias (Cochrane Airways Group), que se deriva de las búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE, Embase y CINAHL y se realizaron búsquedas manuales de resúmenes hasta el 20 de diciembre de 2021. También se buscaron ensayos en curso en los principales registros de ensayos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) paralelos y cruzados (cross-over) que asignaron a personas con asma persistente a tomar un inhalador con contenido oculto en caso de una exacerbación que aumentó su dosis diaria de CI o la mantuvo estable (placebo).
Dos autores de la revisión de forma independiente seleccionaron los ensayos, evaluaron su calidad y extrajeron los datos. Se reevaluó el riesgo de sesgo para todos los estudios a nivel de resultados mediante la herramienta corregida de riesgo de sesgo para ECA (Risk of Bias 2), y se empleó el método GRADE para evaluar la confianza en las estimaciones del efecto resumidas. El desenlace principal fue el fracaso del tratamiento, definido como la necesidad de administrar corticoides orales de rescate en la población aleatorizada. Los desenlaces secundarios fueron el fracaso del tratamiento en el subgrupo que inició el inhalador del estudio (población tratada), las visitas no programadas al médico, las visitas no programadas a los cuidados agudos, al servicio de urgencias o al hospital, los eventos adversos graves y no graves, y la duración de la exacerbación.
Esta actualización de la revisión añadió un nuevo estudio que aumentó el número de personas en el análisis primario de 1520 a 1774, e incorpora los métodos más actualizados para evaluar el probable efecto del sesgo en los metanálisis. La revisión actualizada incluye ahora nueve ECA (1923 participantes; siete ensayos paralelos y dos cruzados) realizados en Europa, Norteamérica y Australasia y publicados entre 1998 y 2018. Cinco estudios evaluaron poblaciones adultas (n = 1247; ≥ 15 años), y cuatro estudios evaluaron poblaciones infantiles o adolescentes (n = 676; < 15 años). Todos los participantes de los estudios tenían asma leve a moderada. Los estudios variaron en cuanto a la dosis de CI de mantenimiento, la edad, el aumento en la cantidad de CI en caso de exacerbación, los criterios para iniciar el inhalador del estudio y los medicamentos permitidos. Aproximadamente el 50% de los participantes aleatorizados comenzaron a recibir el inhalador del estudio (rango del 23% al 100%), y los estudios incluidos informaron sobre el fracaso del tratamiento de diversas maneras, lo que significa que fue necesario realizar suposiciones para permitir la combinación de los datos.
Los participantes asignados al azar a aumentar su dosis de CI ante los primeros signos de una exacerbación tuvieron probabilidades similares de necesitar corticosteroides orales de rescate que los asignados al azar a un inhalador de placebo (odds ratio [OR] 0,97; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,76 a 1,25; ocho estudios; 1774 participantes; I2 = 0%; evidencia de calidad moderada). No fue posible establecer conclusiones firmes a partir de los análisis de subgrupos realizados para investigar el efecto de la edad, el tiempo hasta el inicio del tratamiento, la dosis inicial, los antecedentes de tabaquismo y el aumento en la cantidad de CI sobre el desenlace principal. Los resultados para el mismo desenlace en el subconjunto de participantes que comenzaron a recibir el inhalador del estudio no se modificaron con respecto a la versión anterior, que proporciona una estimación puntual diferente con una confianza muy baja debido a la heterogeneidad, la imprecisión y el riesgo de sesgo (OR 0,84; IC del 95%: 0,54 a 1,30; siete estudios; 766 participantes; I2 = 42%; modelo de efectos aleatorios). La confianza se redujo debido al riesgo de sesgo y a las suposiciones que hubo que hacer para incluir los datos del estudio en los análisis por intención de tratar y de la población tratada. Los análisis de sensibilidad que analizaron el efecto de las suposiciones hechas para la síntesis y para excluir los estudios cruzados, los estudios con alto riesgo general de sesgo y aquellos con financiación comercial no alteraron las conclusiones.
Los efectos agrupados para las visitas médicas no programadas, las visitas no programadas a cuidados agudos, al servicio de urgencias o al hospital y la duración de la exacerbación hicieron muy difícil determinar dónde puede situarse el verdadero efecto, y la confianza se vio reducida por el riesgo de sesgo. Las estimaciones puntuales para los eventos adversos graves y no graves favorecieron el mantenimiento de los CI estables, pero la imprecisión y el riesgo de sesgo debido a la falta de datos y la medición y el informe de los desenlaces redujeron la confianza en los efectos (eventos adversos graves: OR 1,69; IC del 95%: 0,77 a 3,71; dos estudios; 394 participantes; I² = 0%; eventos adversos no graves: OR del 2,15; IC del 95%: 0,68 a 6,73; dos estudios, 142 participantes; I² = 0%).
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