Pregunta de la revisión
¿Es menor la incidencia de trombocitopenia inducida por heparina en los pacientes postoperatorios que reciben tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular, en comparación con los que reciben heparina no fraccionada?
Antecedentes
La heparina es un agente natural que se utiliza para evitar la formación de coágulos en los vasos. Existen dos tipos de heparina utilizados ampliamente, la heparina no fraccionada (HNF) y la heparina de bajo peso molecular (HBPM). La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es una reacción adversa que puede ocurrir durante el tratamiento con heparina. Es frecuente en la práctica y la consecuencia más importante es un aumento paradójico del riesgo de complicaciones tromboembólicas. Se cree que hay varios factores que influyen en su frecuencia, entre ellos el tipo de heparina y el tipo de paciente; los pacientes que se han sometido a una operación son los que presentan mayor riesgo. Se comparó el riesgo de TIH en pacientes que se habían sometido a una cirugía y habían estado expuestos a HNF o HBPM. La mejor comprensión de este problema debería contribuir a un tratamiento más seguro de los pacientes posoperatorios que necesitan tromboprofilaxis con heparina.
Características de los estudios y resultados
La evidencia de alta calidad sobre la TIH de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) es escasa. Solo tres ECA con 1398 participantes fueron adecuados para su inclusión en esta revisión (actualizada hasta mayo 2016). Los pacientes postoperatorios a los que se les administró HBPM tuvieron un riesgo menor de TIH que los que recibieron HNF (riesgo relativo [RR] 0,23, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,07 a 0,73); evidencia de calidad baja. La aparición de TIH complicada por un coágulo fue significativamente menor en los participantes que recibieron HBPM en comparación con HNF (RR 0,22; IC del 95%: 0,06 a 0,84); evidencia de calidad baja. Se evitarían dos casos de TIH por cada 100 pacientes tratados con HBPM en lugar de HNF. Se evitaría un caso de complicaciones de la coagulación del TIH por cada 75 pacientes tratados con HBPM. El riesgo de TIH se redujo sistemáticamente en los pacientes que se sometieron a procedimientos quirúrgicos importantes expuestos a HBPM o HNF (RR 0,22; IC del 95%: 0,06 a 0,75); evidencia de calidad baja. Aunque se dispone de evidencia limitada, al parecer la TIH inducida por ambos tipos de heparina es frecuente en los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos importantes (incidencia superior al 1% y menor del 10%).
Estos resultados sistemáticos apoyan las recomendaciones clínicas sobre el control del recuento de plaquetas para la TIH.
Calidad de la evidencia
La evidencia reunida en esta revisión se consideró de baja calidad. La calidad de la evidencia se disminuyó debido a las preocupaciones acerca del riesgo de sesgo en los estudios incluidos, así como la imprecisión de los resultados. Fue posible que el pronóstico de los pacientes o las preferencias de los médicos influyeran en la asignación de los participantes a recibir uno u otro medicamento. Este proceso se debe implementar por azar para permitir una comparación justa entre los tratamientos. No hubo certeza acerca de si el personal que realizó los ensayos no sabía qué tratamiento recibían los participantes, y es posible que el informe incompleto de los datos haya afectado los cálculos. La detección de TIH en los ensayos también fue problemática, y no hay certeza de que se haya realizado adecuadamente. Los resultados pueden ser correctos, pero pueden ser modificados por los estudios de investigación futuros.
Esta revisión actualizada demostró evidencia de baja calidad de una menor incidencia de TIH, y TIH complicada por tromboembolismo venoso, en pacientes postoperatorios sometidos a tromboprofilaxis con HBPM, en comparación con HNF. De manera similar, el riesgo de TIH en los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos importantes fue menor cuando se trató con HBPM, en comparación con la HNF (evidencia de calidad baja). La calidad de la evidencia se disminuyó debido a la preocupación por el riesgo de sesgo en los estudios incluidos y la imprecisión de los resultados de los estudios. Estos hallazgos pueden apoyar el uso clínico actual de la HBPM sobre la HNF como tratamiento de primera línea con heparina. Sin embargo, las conclusiones son limitadas y hubo una inesperada escasez de ECA que incluyeron la TIH como resultado. Para hacer frente a la escasez de información clínicamente relevante sobre la TIH, este resultado se debe incluir como un resultado perjudicial básico en futuros ECA de heparina.
La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es una reacción adversa al fármaco que se presenta como un trastorno protrombótico relacionado con la activación plaquetaria mediada por anticuerpos. Se conoce poco acerca de esta reacción inmunológica paradójica que da lugar a la generación de la trombina in vivo, que provoca un estado de hipercoagulabilidad y la posibilidad de iniciar una trombosis venosa o arterial. Se cree que hay varios factores que influyen en la incidencia de TIH, incluido el tipo y preparación de la heparina (heparina no fraccionada [HNF] o heparina de bajo peso molecular [HBPM]) así como la población de pacientes expuesta a la heparina: se ha observado un riesgo mayor en la población de pacientes posoperatorios.
Aunque la HBPM ha reemplazado en gran parte a la HNF como tratamiento de primera línea, hay evidencia que apoya una falta de superioridad de la HBPM comparada con la HNF, con respecto a la prevención de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar posterior a la intervención quirúrgica, y se han descrito frecuencias similares de hemorragias con la HBPM y la HNF. Por lo tanto, la decisión en cuanto a cuál de estos dos preparados de heparina utilizar puede estar influenciada por las reacciones adversas como la TIH. Por lo tanto, se intentó determinar el impacto relativo de la HNF y la HBPM específicamente sobre la TIH en los pacientes posoperatorios que reciben profilaxis para la tromboembolia. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2012.
El objetivo de esta revisión fue comparar la incidencia de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) y la TIH complicada por tromboembolia venosa, en pacientes postoperatorios expuestos a heparina no fraccionada (HNF) versus heparina de bajo peso molecular (HBPM).
Para esta actualización, el Especialista en Información del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares realizó búsquedas en el Registro Especializado (mayo 2016), en CENTRAL (2016, Número 4) y en los registros de ensayos. Además, los autores de la revisión buscaron ensayos adicionales en LILACS (marzo 2016) y en las listas de referencias de las publicaciones relevantes.
Se incluyeron ensayos los controlados aleatorizados (ECA) en los que los participantes fueron pacientes postoperatorios asignados a recibir profilaxis con HNF o HBPM, de forma cegada o no. Los estudios se excluyeron si no utilizaron la definición aceptada de TIH. Se definió como una reducción relativa en el recuento de plaquetas del 50% o más del pico postoperatorio (incluso si el recuento de plaquetas en su punto más bajo aún era superior a 150 x 109/l) que se produce entre los cinco y 14 días después de la cirugía, se produzca o no un evento trombótico en este plazo. Además, los anticuerpos circulantes asociados con el síndrome se debían haber investigado mediante pruebas de laboratorio.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los desacuerdos se resolvieron mediante consenso con la participación de un tercer autor de la revisión.
En esta actualización se incluyeron tres ensayos con 1398 participantes postoperatorios. Los participantes se sometieron a procedimientos quirúrgicos generales, menores y mayores, y la edad media mínima fue de 49 años. El análisis agrupado demostró una reducción estadísticamente significativa del riesgo de TIH con HBPM en comparación con HNF (RR 0,23; IC del 95%: 0,07 a 0,73); evidencia de calidad baja. El número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional (NNTB) fue 59. El riesgo de TIH se redujo sistemáticamente al comparar los participantes que se sometieron a procedimientos quirúrgicos importantes expuestos a HBPM o HNF (RR 0,22; IC del 95%: 0,06 a 0,75); evidencia de calidad baja. La aparición de TIH complicada por tromboembolismo venoso fue significativamente menor en los participantes que recibieron HBPM, en comparación con HNF (RR 0,22; IC del 95%: 0,06 a 0,84); evidencia de calidad baja. El NNTB fue 75. La trombosis arterial solo ocurrió en un participante que recibió HNF. No se documentaron amputaciones o muertes. Aunque se dispone de evidencia limitada, al parecer la TIH inducida por ambos tipos de heparina es frecuente en los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos importantes (incidencia superior al 1% y menor del 10%).
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