Pregunta de la revisión
Esta revisión abordó si la trombectomía endovascular (eliminación de un coágulo en un vaso sanguíneo mediante un dispositivo mecánico) o la trombólisis intraarterial (inyección de fármacos que disuelven el coágulo directamente en el mismo), o ambas, proporcionan mejores desenlaces que el tratamiento estándar solo en el ictus causado por un vaso sanguíneo obstruido.
Antecedentes
La mayoría de los ictus invalidantes se deben a la obstrucción de un vaso sanguíneo grande causada por un coágulo en el cerebro. Provocan daños en el tejido cerebral debido a la falta de oxígeno. Un ictus isquémico es un ictus en el que la restricción del flujo sanguíneo provoca daños y la muerte del tejido circundante debido a la escasez de oxígeno. En estos pacientes la forma más intuitiva de tratamiento es la eliminación de la obstrucción mediante la inyección de medicamentos que disuelven los coágulos directamente en el coágulo o la extracción del mismo con un dispositivo mecánico, o ambos. El tratamiento inmediato puede restaurar el flujo sanguíneo antes de que se hayan producido daños cerebrales graves, lo que permite una buena recuperación. Sin embargo, estos tratamientos también pueden provocar hemorragia cerebral, que puede dar lugar a peores desenlaces. Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (estudios en los que los participantes se asignan a uno de dos o más grupos de tratamiento mediante un método aleatorio) de trombectomía mecánica endovascular y trombólisis intraarterial para determinar si son tratamientos seguros y eficaces para el ictus causado por un vaso sanguíneo obstruido.
Fecha de la búsqueda
1 de septiembre de 2020
Características de los estudios
Ensayos controlados aleatorizados de trombectomía endovascular o trombólisis intraarterial, o ambas, junto con el tratamiento médico en comparación con el tratamiento médico solo en personas con ictus isquémico agudo confirmado.
Fuentes de financiación de los estudios
No se informaron fuentes de financiación.
Resultados clave
Se encontraron 19 ensayos con un total de 3793 participantes. El tratamiento con trombectomía endovascular puede mejorar las posibilidades de los pacientes de sobrevivir con una buena capacidad funcional sin aumentar el riesgo de hemorragia cerebral ni de muerte. Todavía no está claro cuál es la mejor ventana de tiempo dentro de la cual el tratamiento es beneficioso y si el tratamiento es eficaz en la circulación posterior (que irriga la parte trasera del cerebro). También es necesario estudiar si una estrategia de trombectomía endovascular primaria o de trombólisis intraarterial, o ambas, es superior a una estrategia en la que se proporciona primero un tratamiento intravenoso (inyectado en la vena) para disolver el coágulo en un centro local, seguido del traslado de los pacientes seleccionados a hospitales capaces de realizar una trombectomía mecánica o trombólisis intraarterial, o ambas.
Certeza de la evidencia
Los ensayos disponibles se consideraron en riesgo de sesgo bajo o dudoso, por lo que, en general, se considera que la evidencia es de certeza alta.
En las personas con un accidente cerebrovascular isquémico agudo debido a una obstrucción de una arteria cerebral grande en la circulación anterior, la trombectomía endovascular puede aumentar las posibilidades de supervivencia con un buen desenlace funcional sin aumentar el riesgo de hemorragia intracerebral o muerte.
La mayoría de los accidentes cerebrovasculares invalidantes se deben a la obstrucción de una arteria cerebral grande por un coágulo de sangre. La eliminación inmediata del coágulo con fármacos trombolíticos o dispositivos mecánicos intraarteriales, o ambos, puede restaurar el flujo sanguíneo antes de que ocurra daño cerebral grave, lo que permite una mejor recuperación. Sin embargo, las llamadas intervenciones endovasculares percutáneas pueden provocar hemorragia cerebral. Esta es una revisión de ensayos controlados aleatorizados de trombectomía endovascular o trombólisis intraarterial, o ambas, para el accidente cerebrovascular isquémico agudo.
Evaluar si la trombectomía endovascular o las intervenciones intraarteriales, o ambas, junto con el tratamiento médico son superiores al tratamiento médico solo en personas con accidente cerebrovascular isquémico agudo.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) y del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Group) (última búsqueda el 1 de septiembre de 2020), CENTRAL (la Biblioteca Cochrane, 1 de septiembre de 2020), MEDLINE (2010 hasta el 1 de septiembre de 2020) y EMBASE (mayo de 2010 hasta el 1 de septiembre de 2020). También se realizaron búsquedas en registros de ensayos, se examinaron las listas de referencias y se estableció contacto con investigadores.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan cualquier intervención endovascular más tratamiento médico con tratamiento médico solo en personas con un accidente cerebrovascular isquémico confirmado.
Dos autores de la revisión (MBR y MJ) aplicaron los criterios de inclusión, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos. Dos autores de la revisión (MBR y HL) evaluaron el riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia con el método GRADE. Si estaban disponibles, se obtuvieron tanto datos publicados como no publicados. El desenlace principal fue un desenlace funcional favorable al final del período de seguimiento programado, definido como una puntuación en la escala de Rankin modificada de 0 a 2. Dieciocho ensayos (es decir, todos los ensayos incluidos excepto uno) informaron de los desenlaces a los 90 días. Los desenlaces secundarios fueron la muerte por todas las causas en la fase aguda y al final del seguimiento, la hemorragia intracraneal sintomática en la fase aguda y al final del seguimiento, el estado neurológico al final del seguimiento y el grado de recanalización.
Se incluyeron 19 estudios con 3793 participantes. La mayoría de los participantes tenían una oclusión de una arteria grande en la circulación anterior y fueron tratados en las seis horas siguientes al inicio de los síntomas con trombectomía endovascular. El tratamiento aumentó las probabilidades de conseguir un buen desenlace funcional, definido como una puntuación de la Escala Rankin modificada de 0 a 2: razón de riesgos [RR] 1,50; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,37 a 1,63; 3715 participantes, 18 ECA; evidencia de certeza alta). El tratamiento también redujo el riesgo de muerte al final del seguimiento: RR 0,85 (IC del 95%: 0,75 a 0,97; 3793 participantes, 19 ECA; evidencia de certeza alta) sin aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática en la fase aguda: RR 1,46 (IC del 95%: 0,91 a 2,36; seis ECA, 1559 participantes; evidencia de certeza alta) ni al final del seguimiento: RR 1,05 (IC del 95%: 0,72 a 1,52; diez ECA, 1752 participantes; evidencia de certeza alta); sin embargo, los amplios intervalos de confianza impiden establecer conclusiones firmes. La recuperación neurológica hasta la puntuación de 0 a 1 de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (por sus siglas en inglés, NIHSS) y las tasas de recanalización fueron mejores en el grupo de tratamiento: RR 2,03 (IC del 95%: 1,21 a 3,40; 334 participantes, tres ECA, evidencia de certeza moderada) y RR 8,25 (IC del 95%: 1,63 a 41,90; 198 participantes, dos ECA; evidencia de certeza moderada), respectivamente.
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