¿Cuál es el problema?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar, a partir de ensayos controlados aleatorizados, la efectividad de los fármacos y otros tratamientos para reducir las náuseas y los vómitos durante y después de la cesárea con anestesia epidural o espinal, en comparación con un control inactivo. Se buscaron todos los estudios relevantes para responder la pregunta de la revisión (abril de 2020).
¿Por qué es esto importante?
Las mujeres suelen preferir estar despiertas durante el parto de su hijo, por lo que, cuando es posible, la cesárea se realiza con anestesia regional (espinal o epidural). Las náuseas y los vómitos son frecuentes durante e inmediatamente después de la cesárea con anestesia regional. Estos síntomas son angustiosos para las mujeres. Los vómitos durante la cirugía también pueden suponer un desafío para el cirujano y poner a la madre en riesgo de que los líquidos del estómago pasen a la tráquea.
Para reducir las náuseas y los vómitos se suelen utilizar varios medicamentos. También hay algunos enfoques no farmacológicos como la acupresión/acupuntura y el jengibre. Entre los posibles efectos secundarios se encuentran los dolores de cabeza, los mareos, la presión arterial baja y la picazón.
¿Qué evidencia se encontró?
Se identificaron 69 estudios controlados aleatorizados (con 8928 mujeres) que proporcionaron datos. Los datos se referían en su mayoría a cesáreas no urgentes y la mayoría de los resultados solo se apoyaron en evidencia de certeza baja o muy baja. Este hecho se debió a que muchos de los estudios eran antiguos, con un número reducido de participantes o con una metodología poco clara. Para pocos desenlaces la certeza de la evidencia fue moderada.
Antagonists5-HT3 (como el ondansetrón, el granisetrón): probablemente reducen las náuseas después de la cirugía, y también podrían reducir las náuseas durante la cirugía (evidencia de certeza baja) y los vómitos después de la cirugía, pero cualquier efecto sobre los vómitos durante la cirugía no está claro.
Antagonistas de la dopamina (como metoclopramida, droperidol): podrían reducir los vómitos durante la cirugía y las náuseas después de la misma, pero no está claro si reducen las náuseas durante la cirugía y los vómitos después de la misma.
Esteroides (como la dexametasona): probablemente reducen las náuseas después de la cirugía y podrían reducir los vómitos después de la cirugía, pero no está claro si los esteroides reducen las náuseas y los vómitos durante la cirugía.
Antihistamínicos (como el dimenhidrinato o la ciclizina): podrían reducir las náuseas después de la cirugía, pero apenas influyen en las náuseas y los vómitos durante la operación y en los vómitos después de la misma.
Anticolinérgicos (como el glicopirrolato, la escopolamina): podrían reducir las náuseas durante la cirugía y los vómitos después de la misma, pero pueden dar lugar a poca o ninguna diferencia en los vómitos durante la cirugía. No hay estudios sobre las náuseas después de la cirugía.
Sedantes (como propofol, midazolam, ketamina): probablemente reducen las náuseas y los vómitos durante la cirugía y podrían reducir los vómitos después de la cirugía, pero no se sabe si reducen las náuseas después de la cirugía.
Antagonistas de los opioides (como la nalbufina): sólo un pequeño estudio proporcionó datos sobre las náuseas y los vómitos después de la cirugía, y determinó que podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia.
Acupresión/acupuntura: podría reducir los vómitos durante la cirugía, pero no se sabe si reduce las náuseas durante la cirugía o las náuseas y vómitos después de la misma.
Jengibre: no está claro si el jengibre reduce las náuseas y los vómitos durante la cirugía, o las náuseas y los vómitos después de la cirugía.
Pocos estudios evaluaron las opiniones de las mujeres. Los escasos datos existentes sobre los efectos secundarios no encontraron diferencias.
¿Qué significa esto?
Varias clases de medicamentos podrían ayudar a reducir el número de mujeres que presentan náuseas y vómitos durante y después de la anestesia regional para partos por cesárea, aunque se necesitan más datos. La acupresión también podría ayudar, pero no se han encontrado suficientes datos sobre el jengibre. Muy pocos estudios analizaron la opinión de las mujeres y, en general, no hubo suficientes datos sobre los posibles efectos secundarios.
Esta revisión indica que los antagonistas 5-HT3, los antagonistas de la dopamina, los corticosteroides, los sedantes y la acupresión probable o posiblemente sean eficaces para reducir las náuseas y los vómitos en las mujeres sometidas a anestesia regional para una cesárea. Sin embargo, la certeza de la evidencia es muy variable y en general es baja. Se necesitan estudios de investigación futuros para evaluar los efectos secundarios del tratamiento y las opiniones de las mujeres, así como para comparar la eficacia de las combinaciones de diferentes fármacos.
Las náuseas y los vómitos son síntomas molestos que se presentan con frecuencia durante la cesárea bajo anestesia regional, y también pueden ocurrir en el período posoperatorio.
Evaluar la eficacia de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas versus placebo o ninguna intervención administradas de forma profiláctica para prevenir las náuseas y los vómitos en mujeres sometidas a anestesia regional para una cesárea.
Para esta actualización se hicieron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), ClinicalTrials.gov, y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (16 de abril de 2020), así como en las listas de referencias de los estudios identificados.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y los resúmenes de congresos, y se excluyeron los ensayos controlados cuasialeatorizados y los estudios cruzados (cross-over).
Los autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los estudios para la inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y realizaron la extracción de los datos. Los desenlaces principales son las náuseas y los vómitos intra y posoperatorios. Se verificó el ingreso de datos. Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la certeza de la evidencia mediante el método GRADE.
Ochenta y cuatro estudios (con 10 990 mujeres) cumplieron los criterios de inclusión. Sesenta y nueve estudios, con 8928 mujeres, proporcionaron datos. La mayoría de los estudios incluyeron mujeres sometidas a cesárea electiva. Muchos estudios fueron pequeños, con riesgo de sesgo incierto y en ocasiones con pocos eventos. La certeza general de la evidencia evaluada mediante GRADE fue de moderada a muy baja.
Antagonistas del 5-HT3: Se encontró que las náuseas intraoperatorias se podrían reducir con los antagonistas 5-HT3 (razón de riesgos promedio [RRp] 0,55; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,42 a 0,71; 12 estudios, 1419 mujeres; evidencia de certeza baja). Podría haber una reducción de los vómitos intraoperatorios, pero la evidencia es muy incierta (RRp 0,46; IC del 95%: 0,29 a 0,73; 11 estudios, 1414 mujeres; evidencia de certeza muy baja). Es probable que haya una reducción de las náuseas posoperatorias (RRp 0,40; IC del 95%: 0,30 a 0,54; diez estudios, 1340 mujeres; evidencia de certeza moderada), y estos fármacos podrían mostrar una reducción de los vómitos posoperatorios (RRp 0,47; IC del 95%: 0,31 a 0,69; diez estudios, 1450 mujeres; evidencia de certeza baja).
Antagonistas de la dopamina: Se encontró que los antagonistas de la dopamina podrían reducir las náuseas intraoperatorias, pero la evidencia es muy incierta (RRp 0,38; IC del 95%: 0,27 a 0,52; 15 estudios, 1180 mujeres; evidencia de certeza muy baja). Los antagonistas de la dopamina podrían reducir los vómitos intraoperatorios (RRp 0,41; IC del 95%: 0,28 a 0,60; 12 estudios, 942 mujeres; evidencia de certeza baja) y las náuseas posoperatorias (RRp 0,61; IC del 95%: 0,48 a 0,79; siete estudios, 601 mujeres; evidencia de certeza baja). No existe certeza acerca de si los antagonistas de la dopamina reducen los vómitos posoperatorios (RRp 0,63; IC del 95%: 0,44 a 0,92; nueve estudios, 860 mujeres, evidencia de certeza muy baja).
Corticosteroides (esteroides): No existe certeza acerca de si las náuseas intraoperatorias se reducen con los corticosteroides (RRp 0,56; IC del 95%: 0,37 a 0,83; seis estudios, 609 mujeres; evidencia de certeza muy baja), al igual que los vómitos intraoperatorios (RRp 0,52; IC del 95%: 0,31 a 0,87; seis estudios, 609 mujeres; evidencia de certeza muy baja). Los corticosteroides probablemente reducen las náuseas posoperatorias (RRp 0,59; IC del 95%: 0,49 a 0,73; seis estudios, 733 mujeres; evidencia de certeza moderada), y podrían reducir los vómitos posoperatorios (RRp 0,68; IC del 95%: 0,49 a 0,95; siete estudios, 793 mujeres; evidencia de certeza baja).
Antihistamínicos: Los antihistamínicos podrían tener poco o ningún efecto sobre las náuseas intraoperatorias (RR 0,99; IC del 95%: 0,47 a 2,11; un estudio, 149 mujeres, evidencia de certeza muy baja) o los vómitos intraoperatorios (ningún evento en el único estudio de 149 mujeres). Los antihistamínicos podrían reducir las náuseas posoperatorias (RR a 0,44; IC del 95%: 0,30 a 0,64; cuatro estudios, 514 mujeres; evidencia de certeza baja); sin embargo, no existe certeza acerca de si los antihistamínicos reducen los vómitos posoperatorios (RR promedio 0,48; IC del 95%: 0,29 a 0,81; tres estudios, 333 mujeres; evidencia de certeza muy baja).
Anticolinérgicos: Los anticolinérgicos podrían reducir las náuseas intraoperatorias (RRp 0,67; IC del 95%: 0,51 a 0,87; cuatro estudios; 453 mujeres; evidencia de certeza baja), pero podrían tener poco o ningún efecto sobre los vómitos intraoperatorios (RRp 0,79; IC del 95%: 0,40 a 1,54; cuatro estudios; 453 mujeres; evidencia de certeza muy baja). Ningún estudio analizó los anticolinérgicos en las náuseas posoperatorias, pero podrían reducir los vómitos posoperatorios (RRp 0,55; IC del 95%: 0,41 a 0,74; un estudio, 161 mujeres, evidencia de certeza baja).
Sedantes: Se encontró que los sedantes probablemente reducen las náuseas intraoperatorias (RRp 0,65; IC del 95%: 0,51 a 0,82; ocho estudios, 593 mujeres; evidencia de certeza moderada) y los vómitos intraoperatorios (RRp 0,35; IC del 95%: 0,24 a 0,52; ocho estudios, 593 mujeres; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, no existe certeza acerca de si los sedantes reducen las náuseas posoperatorias (RRp 0,25; IC del 95%: 0,09 a 0,71; dos estudios, 145 mujeres, evidencia de certeza muy baja) y podrían reducir los vómitos posoperatorios (RRp 0,09; IC del 95%: 0,03 a 0,28; dos estudios, 145 mujeres, evidencia de certeza baja).
Antagonistas de los opioides: No hubo estudios que evaluaran las náuseas o los vómitos intraoperatorios. Los antagonistas de los opioides podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en cuanto al número de mujeres que presentan náuseas posoperatorias (RRp 0,75; IC del 95%: 0,39 a 1,45; un estudio; 120 mujeres; evidencia de certeza baja) o vómitos posoperatorios (RRp 1,25; IC del 95%: 0,35 a 4,43; un estudio; 120 mujeres; evidencia de certeza baja).
Acupresión: No existe certeza acerca de si la acupresión/acupuntura reduce las náuseas intraoperatorias (RRp 0,55; IC del 95%: 0,41 a 0,74; nueve estudios, 1221 mujeres, evidencia de certeza muy baja). La acupresión podría reducir los vómitos intraoperatorios (RRp 0,52; IC del 95%: 0,33 a 0,80; nueve estudios, 1221 mujeres; evidencia de certeza baja), pero no se existe certeza acerca de si reduce las náuseas posoperatorias (RRp 0,46; IC del 95%: 0,27 a 0,75; siete estudios, 1069 mujeres; evidencia de certeza muy baja) o los vómitos posoperatorios (RRp 0,52; IC del 95%: 0,34 a 0,79; siete estudios, 1069 mujeres; evidencia de certeza muy baja).
Jengibre: No existe certeza acerca de si el jengibre influye en el número de mujeres que presentan náuseas intraoperatorias (RRp 0,66; IC del 95%: 0,36 a 1,21; dos estudios, 331 mujeres, evidencia de certeza muy baja), vómitos intraoperatorios (RRp 0,62; IC del 95%: 0,38 a 1,00; dos estudios, 331 mujeres, evidencia de certeza muy baja), náuseas posoperatorias (RRp 0,63; IC 95% 0,22 a 1,77; un estudio, 92 mujeres, evidencia de certeza muy baja) y vómitos posoperatorios (RRp 0,20; IC 95% 0,02 a 1,65; un estudio, 92 mujeres, evidencia de certeza muy baja).
Pocos estudios evaluaron los desenlaces secundarios de la revisión, incluidos los efectos adversos o las opiniones de las mujeres.
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