Antecedentes
La córnea es la parte frontal transparente del ojo que si se daña se puede reemplazar mediante un trasplante corneal (queratoplastia) con el uso del tejido sano de la córnea de un donante. La queratoplastia penetrante incluye el reemplazo de toda la córnea dañada. Es necesario impedir que el material trasplantado (injerto) sea rechazado. Las estrategias actuales para evitar el rechazo del injerto son los esteroides tópicos y orales. Ha aumentado la administración de ciclosporina A (CsA), tacrolimús, mofetilo micofenolato (MMF), sirolimús y leflunomida. Sin embargo, aún no se han examinado sistemáticamente los efectos beneficiosos y las reacciones adversas de estos inmunosupresores.
Fecha de la búsqueda
Las pruebas están actualizadas hasta mayo 2015.
Hallazgos clave
Se incluyeron seis ensayos controlados aleatorios que incluyeron un total de 561 pacientes. Los ensayos se realizaron en Alemania (tres ensayos), Irán, India y China.
En los pacientes con queratoplastia de riesgo alto un estudio comparó MMF sistémico con placebo, un estudio comparó MMF sistémico con CsA sistémica y un estudio comparó gotas oculares de CsA versus placebo.
En los pacientes con queratoplastia de riesgo normal, un estudio comparó gotas oculares de tacrolimús con gotas oculares de esteroides y dos estudios compararon gotas oculares de CsA con placebo en pacientes que presentaron rechazo después de la queratoplastia. Todos los estudios informaron la supervivencia del injerto transparente, la incidencia de rechazo del injerto y los efectos adversos.
No hay seguridad con respecto a los efectos de los inmunodepresores en la prevención del fracaso y el rechazo del injerto después de la queratoplastia de riesgo alto y normal, ya que el número de ensayos es limitado y, en general, los ensayos son pequeños y con riesgo de sesgo. Los ensayos futuros deben ser lo suficientemente grandes para detectar efectos clínicos importantes, realizarse con el objetivo de disminuir el riesgo de sesgo y deben medir resultados importantes para los pacientes.
Fuentes de financiación de los estudios
Tres de los estudios fueron patrocinados por la industria farmacéutica.
Calidad de la evidencia
Se consideró que la calidad de las pruebas era de baja a moderada. Hubo riesgo de sesgo en los estudios incluidos; los resultados en ocasiones fueron poco precisos debido al escaso número de estudios y de pacientes reclutados en estos estudios; y en algunos análisis los resultados de los ensayos individuales fueron poco consistentes.
Las pruebas actuales sobre el efecto de los inmunodepresores en la prevención del fracaso y el rechazo del injerto después de la queratoplastia de riesgo alto y normal en gran parte son de calidad baja porque el número de ensayos fue limitado y, en general, los ensayos fueron pequeños y con riesgo de sesgo. Los ensayos futuros deben ser lo suficientemente grandes para detectar efectos clínicos importantes, realizarse con el objetivo de disminuir el riesgo de sesgo y deben medir resultados importantes para los pacientes.
La queratoplastia penetrante es un procedimiento de trasplante corneal en el cual se reemplaza el espesor total de la córnea del huésped con un injerto de un donante. Ha aumentado la administración de diversos inmunodepresores para evitar el rechazo del injerto, la causa más frecuente de fracaso del injerto en el período posoperatorio tardío.
Evaluar la efectividad de los inmunodepresores en la profilaxis del rechazo del aloinjerto corneal después de la queratoplastia de riesgo alto y normal.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (2015, número 4), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero 1946 hasta mayo 2015), EMBASE (enero 1980 hasta mayo 2015), China National Knowledge Infrastructure (CNKI) (enero 1913 hasta febrero 2015), VIP database (enero 1989 hasta febrero 2015), Wanfang Data (www.wanfangdata.com) (enero 1990 hasta febrero 2015), el ISRCTN registry (www.isrctn.com/editAdvancedSearch), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No se aplicó ninguna restricción de fecha o idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. La última búsqueda en las bases de datos en inglés se realizó el 18 de mayo 2015 y en las bases de datos en chino, el 20 de febrero 2015.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron la administración de inmunodepresores en la prevención del rechazo del injerto, independientemente del idioma de publicación.
Se utilizaron los procedimientos estándar previstos por Cochrane. El resultado primario fue la supervivencia del injerto transparente a los 12 meses después de la queratoplastia penetrante. Los resultados secundarios incluyeron rechazo del injerto, agudeza visual mejor corregida y calidad de vida. La "queratoplastia de riesgo alto" se definió como la queratoplastia repetida y otras indicaciones de reducción de la supervivencia del injerto.
Se incluyeron seis estudios realizados en Alemania (tres estudios), Irán, India y China. Tres estudios se realizaron en pacientes que recibieron queratoplastia de riesgo alto e investigaron tres comparaciones diferentes: mofetilo micofenolato (MMF) sistémico versus ningún MMF; MMF sistémico versus ciclosporina A (CsA) sistémica; y CsA tópica versus placebo. Un estudio comparó tacrolimús tópico con esteroide tópico en pacientes con queratoplastia de riesgo normal y dos estudios compararon CsA tópica con placebo en pacientes que presentaron rechazo del injerto después de la queratoplastia de riesgo normal. En general, se consideró que los ensayos presentaban un riesgo de sesgo incierto o alto.
El MMF puede no mejorar la supervivencia el injerto transparente (cociente de riesgos [CR] 1,06; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,84 a 1,33; un ECA, 87 participantes, pruebas de baja calidad), pero puede reducir el riesgo de rechazo del injerto (CR 0,49; IC del 95%: 0,22 a 1,08; un ECA, 87 participantes, pruebas de baja calidad) en comparación con ningún MMF. No se informó sobre la agudeza visual.
En un estudio con 52 pacientes que comparó MMF sistémico y CsA sistémica no hubo fracasos del injerto en el primer año de seguimiento. Los datos del seguimiento más largo (tres años) indican que puede haber poca diferencia en el efecto de estos dos tratamientos sobre la supervivencia del injerto transparente (CR 1,10; IC del 95%: 0,90 a 1,35; pruebas de baja calidad). Hubo pruebas de baja calidad de un aumento en el riesgo de rechazo del injerto con el MMF sistémico en comparación con la CsA sistémica, pero con IC amplios compatibles con un aumento en el riesgo con CsA sistémica (CR 1,48; IC del 95%: 0,56 a 3,93; pruebas de baja calidad). No se informó sobre la agudeza visual.
Un estudio con 84 pacientes que comparó CsA tópica con placebo no informó la supervivencia del injerto transparente al año, lo que indica que todos los injertos sobrevivieron al año. Este estudio indica que la administración de CsA tópica probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en el rechazo del injerto (CR 1,00; IC del 95%: 0,39 a 2,58; pruebas de calidad moderada). Al año la diferencia de medias (DM) entre los dos grupos en la agudeza visual fue 0,07 (IC del 95%: -0,01 a 0,15; pruebas de calidad moderada).
La CsA tópica probablemente no tiene un efecto sobre la supervivencia del injerto transparente en los pacientes que experimentan rechazo del injerto después de la queratoplastia de riesgo normal en comparación con placebo (CR 1,03; IC del 95%: 0,96 a 1,10; dos ECA, 283 participantes, pruebas de calidad moderada). Hubo resultados poco consistentes sobre el rechazo del injerto; un estudio informó una reducción en la incidencia de rechazo del injerto en el grupo de CsA (CR 0,35; IC del 95%: 0,14 a 0,87; 230 participantes) pero el otro estudio informó un número promedio mayor de episodios de rechazo del injerto en los pacientes tratados con CsA (DM 1,30; IC del 95%: 0,39 a 2,21; 43 participantes). En general estas pruebas se consideraron de baja calidad debido al riesgo de sesgo y la inconsistencia. No hubo pruebas de una diferencia en la agudeza visual entre los dos grupos al final del seguimiento (aproximadamente 18 meses, rango: 2 a 33 meses) (DM 0,04; IC del 95%: -0,10 a 0,18; un ECA, 43 participantes, pruebas de baja calidad).
En un estudio que comparó tacrolimús tópico con esteroide tópico el injerto sobrevivió en los 12 participantes tratados y los 20 participantes control a los seis meses. El rechazo del injerto fue poco frecuente (cero de 12 versus dos de 20) (CR 0,32; IC del 95%: 0,02 a 6,21; pruebas de baja calidad). No se informó sobre la agudeza visual.
Ninguno de los estudios informó sobre la calidad de vida. Se identificó un ensayo no publicado de basiliximab (Simulect) (NCT00409656), terminado probablemente en 2005.