Pregunta de la revisión
Se evaluó si evitar o retirar los glucocorticosteroides fue mejor o peor que continuar su uso para la inmunosupresión después del trasplante hepático.
Antecedentes
Los glucocorticosteroides se utilizan para prevenir el rechazo del hígado después del trasplante al suprimir el sistema inmunológico. Algunos centros utilizan los glucocorticosteroides indefinidamente después del trasplante hepático, aunque otros los reducen lentamente, y otros no los utilizan en absoluto. Los glucocorticosteroides tienen varios efectos adversos importantes que pueden dar lugar a enfermedad y en ocasiones a la muerte en el trasplante hepático. Estos efectos adversos incluyen diabetes mellitus, hipertensión e infección.
Con el desarrollo reciente en la inmunosupresión, los glucocorticosteroides ya no se presentan como el principal inmunodepresor utilizado después del trasplante. El uso de nuevos fármacos inmunosupresores puede significar que es posible que los glucocorticosteroides ya no sean necesarios después del trasplante. En lugar de ayudar a prevenir el rechazo del injerto hepático podrían causar efectos adversos. Los efectos beneficiosos de evitar o retirar los glucocorticosteroides después de un corto tiempo aún no están claros.
Características de los estudios
Se buscaron ensayos que compararan la evitación o la retirada de los glucocorticosteroides con la continuación de los glucocorticosteroides. Se incluyeron 17 ensayos clínicos aleatorizados, de los cuales 16 ensayos con 1347 participantes proporcionaron datos numéricos para los metanálisis. Todos los estudios evaluaron adultos que habían recibido un trasplante hepático. De los 16 ensayos clínicos aleatorizados incluidos en los metanálisis, diez ensayos evaluaron evitar los glucocorticosteroides en comparación con reducirlos lentamente (782 participantes) y seis ensayos evaluaron el retiro de los glucocorticosteroides después de una reducción lenta en comparación con una reducción más prolongada o el uso a largo plazo de los glucocorticosteroides (565 participantes). Sólo ocho ensayos informaron sobre el tipo de donante utilizado. La evidencia está actualizada hasta mayo de 2017.
Resultados clave
El rechazo, el rechazo grave y la insuficiencia renal pueden aumentar al evitar o retirar los glucocorticosteroides en comparación con continuar con los glucocorticosteroides. La diabetes mellitus y la hipertensión se pueden reducir al evitar o retirar los glucocorticosteroides en comparación con continuar con los glucocorticosteroides. No se encontraron diferencias en la supervivencia de los pacientes, la supervivencia del hígado, otros efectos adversos o la calidad de vida relacionada con la salud.
Calidad de la evidencia
Todos los ensayos que se incluyeron se consideraron con alto riesgo de sesgo, lo que significa que pueden sobrestimar los efectos beneficiosos y subestimar los efectos perjudiciales de evitar o retirar los glucocorticosteroides. La evidencia era de baja calidad o de muy baja calidad.
Conclusión
Aún existe alguna incertidumbre acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales de evitar o retirar los glucocorticosteroides después del trasplante. Evitar o retirar los glucocorticosteroides parece aumentar el rechazo, el rechazo grave y la insuficiencia renal, pero parece reducir la diabetes mellitus y la hipertensión. No se encontraron otros efectos beneficiosos o perjudiciales evidentes de evitar o retirar los glucocorticosteroides. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados que evalúen evitar o retirar los glucocorticosteroides en los pacientes con un trasplante hepático.
Muchos de los efectos beneficiosos y perjudiciales de evitar o retirar los glucocorticosteroides aún no están claros debido al número limitado de ensayos clínicos aleatorizados publicados, los números limitados de participantes y resultados, y el alto riesgo de sesgo en los ensayos. Evitar o retirar los glucocorticosteroides parece reducir la diabetes mellitus y la hipertensión, a la vez que aumenta el rechazo agudo, el rechazo resistente a los glucocorticosteroides y el deterioro renal. No fue posible identificar otros efectos beneficiosos o perjudiciales de evitar o retirar los glucocorticosteroides. Evitar o retirar los glucocorticosteroides puede tener efectos beneficiosos en pacientes seleccionados, especialmente los que tienen bajo riesgo de rechazo y alto riesgo de hipertensión o diabetes mellitus. La duración óptima de la administración de los glucocorticosteroides aún no está clara. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados que evalúen evitar o retirar los glucocorticosteroides. Deben ser ensayos grandes y de alta calidad que reduzcan el riesgo de error aleatorio y sistemático.
El trasplante hepático es una opción de tratamiento establecida para la insuficiencia hepática terminal. Ahora que se han desarrollado inmunosupresores más nuevos y potentes, los glucocorticosteroides pueden no necesitarse más y su retiro puede prevenir los efectos adversos.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de evitar (a excepción de su uso intraoperatorio o el tratamiento del rechazo agudo) o retirar los glucocorticosteroides versus la inmunosupresión con glucocorticosteroides después de un trasplante hepático.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded y Conference Proceedings Citation Index - Science, Literatura Americano e do Caribe em Ciencias da Saude (LILACS), World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, ClinicalTrials.gov y The Transplant Library hasta mayo de 2017.
Ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron evitar o retirar los glucocorticosteroides versus la inmunosupresión con glucocorticosteroides en pacientes con trasplante hepático. Los criterios de inclusión señalaron que los participantes deben haber recibido las mismas cointervenciones. Se incluyeron los ensayos que evaluaron evitar completamente los glucocorticosteroides (excluyendo el uso intraoperatorio o el tratamiento del rechazo agudo) versus los glucocorticosteroides a corto plazo, así como los ensayos que evaluaron los glucocorticosteroides a corto plazo versus los glucocorticosteroides a largo plazo.
Para realizar los metanálisis, se utilizó RevMan, se calcularon los riesgos relativos (RR) para las variables dicotómicas y la diferencia de medias (DM) para las variables continuas, ambos con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios y un modelo de efectos fijos y se informaron ambos resultados cuando hubo discrepancia; de lo contrario, se informaron solo los resultados del modelo de efectos fijos. El riesgo de errores sistemáticos se evaluó utilizando los dominios de "Riesgo de sesgo". Para controlar los errores aleatorios se realizó el Análisis Secuencial de Ensayos. Los resultados se presentaron en la tabla "Resumen de los hallazgos".
Se incluyeron 17 ensayos clínicos aleatorizados completos, pero sólo 16 estudios con 1347 participantes proporcionaron datos para los metanálisis. Diez de los 16 ensayos evaluaron la evitación completa de glucocorticosteroides en el posoperatorio (excluyendo el uso intraoperatorio o el tratamiento del rechazo agudo) versus glucocorticosteroides a corto plazo (782 participantes) y seis ensayos evaluaron glucocorticosteroides a corto plazo versus glucocorticosteroides a largo plazo (565 participantes). En un estudio adicional, se evaluó la evitación completa de glucocorticosteroides en el período postoperatorio, pero sólo pudo incorporarse al análisis cualitativo de los resultados debido a los limitados datos publicados en un resumen. Todos los ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo. Sólo ocho ensayos informaron sobre el tipo de donante utilizado. En general, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas para la mortalidad (RR 1,15; IC del 95%: 0,93 a 1,44; evidencia de baja calidad), la pérdida del injerto incluida la muerte (RR 1,15; IC del 95%: 0,90 a 1,46; evidencia de baja calidad) o la infección (RR 0,88; IC del 95%: 0,73 a 1,05; evidencia de muy baja calidad) cuando se comparó la evitación o el retiro de los glucocorticosteroides con la inmunosupresión que contiene glucocorticosteroides. El rechazo agudo y el rechazo resistente a los glucocorticosteroides fueron significativamente más frecuentes desde el punto de vista estadístico cuando evitar o retirar los glucocorticosteroides se comparó con la inmunosupresión con glucocorticosteroides (RR 1,33; IC del 95%: 1,08 a 1,64; evidencia de baja calidad; y RR 2,14; IC del 95%: 1,13 a 4,02; evidencia de muy baja calidad). La diabetes mellitus y la hipertensión fueron significativamente menos frecuentes desde el punto de vista estadístico cuando evitar o retirar los glucocorticosteroides se comparó con la inmunosupresión con glucocorticosteroides (RR 0,81; IC del 95%: 0,66 a 0,99; evidencia de baja calidad; y RR 0,76; IC del 95%: 0,65 a 0,90; evidencia de baja calidad). Se realizó el Análisis Secuencial de Ensayos para todos los resultados. Ninguno de los resultados cruzó los límites de monitorización ni alcanzó el tamaño de información necesario. Por lo tanto, no fue posible excluir los errores aleatorios de los resultados de los metanálisis convencionales.
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