Pregunta de la revisión
En los países de ingresos medios y bajos, ¿los antibióticos administrados en el domicilio o el consultorio son un método efectivo para tratar a los recién nacidos con presuntas infecciones bacterianas graves?
Antecedentes
Debido a su fragilidad, se recomienda que los recién nacidos con una presunta infección bacteriana grave ingresen en un hospital y reciban antibióticos intravenosos. Sin embargo, la admisión al hospital a menudo no es posible para las familias que viven en países con recursos limitados. Por lo tanto, se han estudiado métodos alternativos para la administración de antibióticos a los recién nacidos enfermos. El tratamiento de un recién nacido fuera del hospital depende de un trabajador sanitario de la comunidad con un entrenamiento limitado, pero específico, para diagnosticar la infección, dispensar la medicación y realizar el seguimiento de la respuesta del recién nacido, en el domicilio o en un consultorio. Además, los antibióticos se pueden proporcionar por vía oral para que los padres los puedan administrar en el domicilio, pero los antibióticos orales pueden ser menos potentes que los antibióticos intravenosos.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en bases de datos médicas y se encontraron dos tipos de estudios que abordaron la pregunta de la revisión. Un grupo de cinco ensayos estudió comunidades en las que a los recién nacidos enfermos se les ofrecieron antibióticos en el domicilio o en consultorios ambulatorios, y las compararon con comunidades en las que los recién nacidos enfermos solo recibieron derivación estándar a un hospital. El segundo grupo de cinco ensayos trató a los recién nacidos enfermos en el domicilio o en el consultorio con antibióticos intravenosos que con frecuencia se administran en el hospital o con regímenes más sencillos de antibióticos que se basan más en los antibióticos orales. Los ensayos se realizaron en varios países dentro del África subsahariana y el sur de Asia. La evidencia está actualizada hasta 16 abril 2018.
Resultados clave
El riesgo de muerte de los recién nacidos se reduce cuando se le administran antibióticos en el domicilio o en el consultorio, en comparación con los recién nacidos enfermos que solo son derivados a un hospital, pero este resultado se basa en evidencia de baja calidad. Además, la mayoría de los estudios que examinaron los antibióticos en el domicilio o en el consultorio incluyeron otras intervenciones como una mejor atención al nacer, que pueden haber influido en los resultados.
Evidencia de calidad moderada mostró que los regímenes de antibióticos que incluyen menos inyecciones y se pueden administrar en el domicilio o en el consultorio no se asocian con más muertes de recién nacidos, en comparación con los regímenes antibióticos administrados habitualmente que dependen solo de inyecciones. Según este resultado, los regímenes antibióticos más sencillos administrados en el domicilio o en el consultorio se pueden considerar un tratamiento alternativo para los recién nacidos enfermos que no pueden acceder a un hospital. Sin embargo, es importante recordar que los estudios se realizaron en condiciones ideales, con un nivel alto de monitorización de los pacientes. Se recomiendan estudios de investigación adicionales en contextos reales y de recursos limitados para determinar si los resultados son válidos.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia varió de baja a moderada.
Los datos de baja calidad demostraron que los antibióticos extrahospitalarios redujeron la mortalidad neonatal de la PIBG neonatal en los ámbitos de recursos limitados, en comparación con la derivación estándar a un hospital. Sin embargo, el uso de cointervenciones no permite delimitar la contribución de los antibióticos extrahospitalarios. La evidencia de calidad moderada mostró que el tratamiento extrahospitalario simplificado de la PIBG mediante regímenes que dependen de la combinación de antibióticos orales e inyectables no dio lugar a una mayor mortalidad neonatal, en comparación con el tratamiento estándar de utilizar solo antibióticos inyectables. En general, la evidencia indica que los antibióticos extrahospitalarios simplificados pueden ser eficaces para tratar la PIBG neonatal cuando la hospitalización no es factible. Sin embargo, se recomienda implementar estudios de investigación para examinar la efectividad e incrementar el uso de los antibióticos extrahospitalarios simplificados en ámbitos de recursos limitados.
El tratamiento recomendado para los recién nacidos con una posible infección bacteriana grave (PIBG) es la hospitalización y el tratamiento con antibióticos intravenosos como ampicilina más gentamicina. Sin embargo, a menudo la hospitalización no es factible para los recién nacidos en países de ingresos medios y bajos (PIMB). Por lo tanto, es necesario evaluar las opciones alternativas para el tratamiento de la PIBG neonatal en los PIMB.
Evaluar los efectos de los antibióticos extrahospitalarios para la PIBG neonatal en los PIMB sobre la mortalidad neonatal, y evaluar si hay diferencias en los efectos de los antibióticos extrahospitalarios para la PIBG neonatal según el régimen antibiótico administrado.
Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review group) para buscar en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2018, número 3), MEDLINE vía PubMed (1966 hasta 16 abril 2018), Embase (1980 hasta 16 abril 2018), y en CINAHL (1982 hasta 16 abril 2018). También se buscaron ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios en las bases de datos de ensayos clínicos, las actas de congresos y las listas de referencias de los artículos recuperados.
Se incluyeron ensayos aleatorios, cuasialeatorios y con asignación al azar por grupos. Para la primera comparación se incluyeron los ensayos que compararon los antibióticos que se iniciaron y completaron en la comunidad con la derivación estándar a un hospital por una PIBG neonatal en los PIMB. Para la segunda comparación se incluyeron los ensayos que compararon regímenes antibióticos simplificados que dependían más de los antibióticos orales que de los antibióticos intravenosos, con el régimen estándar de siete a diez días de penicilina/ampicilina inyectable con un aminoglucósido inyectable administrado en la comunidad para tratar la PIBG neonatal.
Los datos se extrajeron mediante los métodos estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Group). Los resultados primarios fueron mortalidad neonatal por todas las causas y mortalidad neonatal específica por sepsis. Se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
Para la primera comparación, cinco estudios cumplieron con los criterios de inclusión. La administración extrahospitalaria de antibióticos para la PIBG neonatal redujo la mortalidad neonatal en comparación con solo la derivación a un hospital (cociente de riesgos [CR] típico 0,82; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,68 a 0,99; cinco estudios, n = 125 134; evidencia de baja calidad). Sin embargo, hubo un alto nivel de heterogeneidad estadística (I² = 87%) debido probablemente a la naturaleza heterogénea de los contextos de los estudios, así como al hecho de que cuatro de los estudios proporcionaron diversas cointervenciones en conjunto con los antibióticos extrahospitalarios. La administración extrahospitalaria de antibióticos para la PIBG neonatal mostró un posible efecto sobre la reducción de la mortalidad neonatal específica por sepsis (CR típico 0,78; IC del 95%: 0,60 a 1,00; dos estudios, n = 40 233; evidencia de baja calidad).
Para la segunda comparación, cinco estudios cumplieron con los criterios de inclusión. El uso de un enfoque antibiótico simplificado dio lugar a tasas similares de mortalidad neonatal en comparación con el régimen estándar de siete días de bencilpenicilina procaínica inyectable y bencilpenicilina procaínica y gentamicina inyectables aplicado en contextos comunitarios para la PIBG neonatal (CR típico 0,81; IC del 95%: 0,44 a 1,50; tres estudios, n = 3476; evidencia de calidad moderada). En el análisis de subgrupos, el régimen antibiótico simplificado de siete días de amoxicilina oral y gentamicina inyectable no mostró diferencias en la mortalidad neonatal (CR típico 0,84; IC del 95%: 0,47 a 1,51; tres estudios, n = 2001; evidencia de calidad moderada). El régimen de dos días de bencilpenicilina y gentamicina inyectables seguidos de cinco días de amoxicilina oral no mostró diferencias en la mortalidad neonatal (CR típico 0,88; IC del 95%: 0,29 a 2,65; tres estudios, n = 2036; evidencia de baja calidad). El régimen de dos días de gentamicina inyectable y amoxicilina oral seguidos de cinco días de amoxicilina oral no mostró diferencias en la mortalidad neonatal (CR 0,67; IC del 95%: 0,24 a 1,85; un estudio, n = 893; evidencia de calidad moderada). Para la respiración rápida sola, el régimen de siete días de amoxicilina oral no dio lugar a diferencias en la mortalidad neonatal (CR 0,99; IC del 95%: 0,20 a 4,91; un estudio, n = 1406; evidencia de baja calidad). Ninguno de los estudios en la segunda comparación informó el efecto de un régimen antibiótico simplificado sobre la mortalidad neonatal específica por sepsis.
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