Pregunta de la revisión
¿Es efectiva la intervención educativa comunitaria en salud para la atención del recién nacido para mejorar la salud y la supervivencia neonatal en los países de ingresos bajos y medios?
Antecedentes
En los países de ingresos bajos y medios (PIBM), la utilización de los servicios de salud es baja y la mortalidad y la morbilidad neonatales son altas. Sin embargo, se han documentado mejorías en los resultados neonatales en varios estudios que administraron intervenciones educativas simples sobre salud. Esta revisión evaluó la efectividad de las estrategias de educación sanitaria impartidas a las madres o a sus familiares en el ámbito comunitario de PIBM. También evaluó el impacto de las estrategias de educación sanitaria sobre la mortalidad neonatal, la morbilidad neonatal, el acceso a la atención sanitaria y el coste.
Características de los estudios
Se llevó a cabo un total de 33 estudios experimentales en África, América Central y América del Sur, con una mayoría de ellos realizados en Asia, específicamente en la India, Pakistán y Bangladesh. De las 33 intervenciones educativas comunitarias, 16 requirieron la participación de miembros de la familia, con mayor frecuencia de la suegra o del futuro padre. La mayoría de los estudios (n = 14) incluyó asesoramiento individualizado entre trabajadores sanitarios de la comunidad y madres, y 12 incluyeron asesoramiento grupal que consistía sobre todo en madres, y ocasionalmente miembros de la familia; los siete restantes tuvieron componentes de asesoramiento individual y grupal.
Resultados clave
Esta revisión halló que las intervenciones educativas comunitarias en salud redujeron significativamente la mortalidad neonatal, la mortalidad neonatal temprana y la mortalidad neonatal tardía, así como la mortalidad perinatal. Estas intervenciones también tuvieron un impacto positivo en la utilización de cualquier atención antes del parto (prenatal), la atención durante el embarazo y la iniciación de la lactancia materna dentro de la hora posterior al parto. La revisión muestra que las intervenciones educativas administradas tanto a las madres como a otros miembros de la familia de forma grupal tuvieron un mayor impacto sobre estos resultados. Las intervenciones educativas administradas durante la atención prenatal fueron más efectivas para reducir las muertes neonatales tempranas, y las administradas durante el período prenatal y posnatal (después del parto) fueron más efectivas para reducir las muertes neonatales tardías y perinatales. Las intervenciones educativas durante el período posnatal fueron más efectivas para mejorar las prácticas de lactancia materna.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia es baja para los resultados de la mortalidad neonatal y muy baja para la mortalidad temprana, tardía y perinatal. Este hecho representa cuestiones relacionadas con el sesgo, la inconsistencia (variabilidad no explicada de los resultados) y la imprecisión (variación en los estudios que presentan tanto efectos beneficiosos como perjudiciales de la intervención) de los ensayos controlados aleatorizados incluidos.
Esta revisión ofrece evidencia alentadora sobre el valor de la integración de paquetes de intervenciones con componentes educativos proporcionados por una variedad de trabajadores comunitarios en contextos grupales de países de PIBM, con grupos formados por madres, y educación adicional para los miembros de la familia, para mejorar la supervivencia neonatal, especialmente la supervivencia neonatal temprana y tardía.
En los países de ingresos bajos y medios (PIBM), los servicios de salud son utilizados de forma insuficiente, y varios estudios han informado mejorías en los resultados neonatales después de la educación sanitaria impartida a las madres en los hogares, en las unidades de salud o en los hospitales. Sin embargo, la evaluación de la estrategia de educación sanitaria para administrar atención neonatal, como el asesoramiento individual o grupal a través de grupos de pares o de apoyo, o a cargo de profesionales de la salud, requiere una evaluación rigurosa del diseño y la calidad metodológica, así como una evaluación de la coste-efectividad, la asequibilidad, la sostenibilidad y la reproducibilidad de los diversos sistemas de salud.
Comparar una estrategia educativa comunitaria en salud versus ninguna estrategia o el enfoque existente de educación sanitaria sobre la atención materna y neonatal en PIBM, impartida a las madres o a los miembros de sus familias específicamente en el ámbito comunitario durante el período prenatal o posnatal, en cuanto a la efectividad para mejorar la salud y la supervivencia neonatal (es decir, la mortalidad neonatal, la morbilidad neonatal, el acceso a la atención sanitaria y el coste).
Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología para realizar búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL; 2017, número 4), en la Cochrane Library, MEDLINE vía PubMed (1966 hasta el 2 de mayo 2017), Embase (1980 hasta el 2 de mayo 2017) y en el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (1982 hasta el 2 de mayo 2017). También se buscaron ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados en las bases de datos de ensayos clínicos, las actas de congresos y las listas de referencias de los artículos recuperados.
Ensayos controlados aleatorizados, con asignación al azar por grupos o cuasialeatorizados basados en la comunidad.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se evaluó la calidad de la evidencia mediante los criterios GRADE y se prepararon tablas de "Resumen de resultados".
Se incluyeron en esta revisión 33 ensayos originales (informados en 62 artículos separados), que se realizaron en África, América Central y América del Sur, y la mayoría de ellos en Asia, específicamente en la India, Pakistán y Bangladesh. De las 33 intervenciones educativas comunitarias proporcionadas, 16 incluyeron a miembros de la familia en el asesoramiento educativo, con mayor frecuencia a la suegra o al futuro padre. La mayoría de los estudios (n = 14) requirieron asesoramiento individualizado entre un profesional de la salud y una madre, y 12 intervenciones incluyeron asesoramiento grupal para madres y ocasionalmente para miembros de la familia; los siete restantes incorporaron componentes de ambos métodos de asesoramiento.
Los análisis muestran que las intervenciones educativas comunitarias en salud tuvieron un impacto significativo en la reducción de la mortalidad neonatal general (cociente de riesgos [CR] 0,87; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,78 a 0,96; modelo de efectos aleatorios; 26 estudios; n = 553 111; I² = 88%; evidencia de calidad muy baja), la mortalidad neonatal temprana (CR 0,74; IC del 95%: 0,66 a 0,84; modelo de efectos aleatorios; 15 estudios que incluyeron 3 subconjuntos de 3 estudios; n = 321 588; I² = 86%; evidencia de calidad muy baja), la mortalidad neonatal tardía (CR 0,54; IC del 95%: 0,40 a 0,74; modelo de efectos aleatorios; 11 estudios; n = 186 643; I² = 88%; evidencia de calidad muy baja) y la mortalidad perinatal (CR 0,83; IC del 95%: 0,75 a 0,91; modelo de efectos aleatorios; 15 estudios; n = 262 613; I² = 81%; evidencia de calidad muy baja). Además, las intervenciones educativas comunitarias en salud aumentaron la utilización de cualquier atención prenatal (CR 1,16; IC del 95%: 1,11 a 1,22; modelo de efectos aleatorios; 18 estudios; n = 307 528; I² = 96%) y el inicio de la lactancia materna (CR 1,56; IC del 95%: 1,37 a 1,77; modelo de efectos aleatorios; 19 estudios; n = 126 375; I² = 99%). Por el contrario, se encontró que las intervenciones educativas comunitarias en salud no tuvieron un impacto significativo sobre el uso de anticonceptivos modernos (CR 1,10; IC del 95%: 0,86 a 1,41; modelo de efectos aleatorios; 3 estudios; n = 22 237; I² = 80%); la presencia de atención especializada durante el parto (CR 1,09; IC del 95%: 0,94 a 1,25; modelo de efectos aleatorios; 10 estudios; n = 117 870; I² = 97%); la utilización de kits de parto estériles (CR 4,44; IC del 95%: 0,71 a 27,76; modelo de efectos aleatorios; 2 estudios; n = 17 087; I² = 98%); y la búsqueda de atención (CR 1,11; IC del 95%: 0,97 a 1,27; modelo de efectos aleatorios; 7 estudios; n = 46 154; I² = 93%).
El análisis de la coste-efectividad realizado en siete estudios demostró que la coste-efectividad de los paquetes de intervención osciló entre 910 USD y 11 975 USD para las vidas salvadas de los recién nacidos y las muertes evitadas de los recién nacidos. En el caso de los años de vida ajustados por discapacidad evitados, los costes oscilaron entre 79 USD y 146 USD; dependiendo de la estrategia de intervención; para el coste por año de vidas perdidas evitadas, la estrategia más efectiva fue la del asesoramiento por pares, y el coste fue de USD 33.
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