Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los efectos beneficiosos y perjudiciales de la cirugía ultrarradical (extensa) frente a la cirugía estándar en el tratamiento del cáncer de ovario?
Antecedentes
Los ovarios son pequeñas glándulas que se encuentran a ambos lados del útero y que producen y almacenan óvulos, además de fabricar las hormonas que controlan el ciclo menstrual (regla). El cáncer de ovario es la causa más común de muerte en las mujeres con un cáncer del sistema reproductivo. Las opiniones difieren sobre si las mujeres con cáncer de ovario avanzado tienen mejores desenlaces si se someten a una cirugía "ultrarradical", mucho más extensa que la cirugía estándar, para extirpar los tumores. La cirugía estándar en una situación de enfermedad avanzada sigue teniendo un elemento de radicalidad y comprende, como mínimo, muchos de los procedimientos quirúrgicos de la cirugía más radical. La cirugía ultrarradical (extensa) es una extensión de la cirugía estándar y puede incluir al menos un procedimiento quirúrgico extenso adicional.
Métodos de la revisión
Se buscó en la literatura científica estudios que compararan la cirugía ultrarradical y la estándar para mujeres con cáncer de ovario avanzado. Se buscaron ensayos controlados aleatorizados, que se consideran el mejor tipo de estudio, y estudios no aleatorizados que se analizaron con métodos que consideran las diferencias entre los grupos de mujeres que reciben diferentes tipos de cirugía.
Resultados clave
Se identificaron tres estudios no aleatorizados. La evidencia de todos los resultados es muy limitada e incierta, ya que las mujeres fueron elegidas para someterse a cada tipo de tratamiento, en lugar de ser asignadas al azar, por lo que existe un riesgo de sesgo muy alto (crítico) en este tipo de estudios.
En dos estudios (397 mujeres), las mujeres que se sometieron a una cirugía radical para extirpar el tumor podrían tener entre un 18% y un 57% menos de posibilidades de mortalidad en comparación con las mujeres que se sometieron a una cirugía estándar. Los resultados fueron similares para las mujeres con una enfermedad más extensa. Hubo muy pocas muertes en los 30 días siguientes a la intervención. Podría haber menos posibilidades de progresión de la enfermedad con la cirugía radical.
Un estudio comparó la cirugía radical frente a la cirugía estándar asociada con la cirugía de citorreducción primaria por adelantado (el tumor se extirpó antes de comenzar la quimioterapia) y con la citorreducción a intervalos (el tumor se extirpó entre las sesiones de quimioterapia) sobre la muerte, pero la comparación no fue justa y hubo un riesgo de sesgo alto de notificación de los desenlaces.
Un estudio (203 mujeres) determinó que las mujeres que se sometieron a procedimientos radicales como parte de la cirugía de citorreducción primaria por adelantado podrían tener entre un 8% y un 58% menos de posibilidades de progresión de la enfermedad o de muerte en comparación con las mujeres que se sometieron a la cirugía estándar. Los resultados fueron similares cuando se incluyeron solo las 139 mujeres con una enfermedad más extensa (donde el riesgo era entre un 18% y un 67% menor).
Un análisis (527 mujeres) que combinó grupos de cirugía radical en un estudio determinó que las mujeres que se sometieron a procedimientos ultrarradicales (utilizando la cirugía de citorreducción primaria por adelantado y procedimientos quirúrgicos de citorreducción a intervalos) podrían estar asociadas a un aumento del 11 al 60% de la probabilidad de progresión de la enfermedad o de muerte que las que recibieron la cirugía estándar.
Todos los estudios presentaban un riesgo de sesgo muy alto (crítico) y no se tiene seguridad en la evidencia. Se incluyeron relativamente pocas mujeres debido a los estrictos criterios de inclusión de esta revisión. Los estudios no informaron o informaron de manera insuficiente sobre la muerte, los efectos secundarios o la calidad de vida.
Conclusiones principales y certeza de la evidencia
Aunque algunos de estos resultados podrían indicar que la supervivencia podría ser mejor en las mujeres que reciben una cirugía ultrarradical primaria por adelantado en lugar de la cirugía estándar, es necesario ser extremadamente cauteloso con la interpretación, ya que los estudios no estaban bien diseñados ni analizados y, por lo tanto, los efectos podrían ir incluso en la dirección opuesta.
No es posible establecer una conclusión definitiva sobre los efectos beneficiosos ni perjudiciales relativos de los dos tipos de cirugía. Se necesitan estudios más grandes y mejor diseñados.
Solamente se encontró evidencia de certeza muy baja en la comparación entre la cirugía ultrarradical y la cirugía estándar en mujeres con cáncer de ovario avanzado. La evidencia se limitó a ENA retrospectivos, por lo que tiene un riesgo crítico de sesgo. Los resultados podrían indicar que la cirugía ultrarradical podría dar lugar a una mejoría de la SG, pero los resultados se basan en muy pocas mujeres que fueron elegidas para someterse a cada intervención, en lugar de un estudio aleatorizado y un análisis por intención de tratar, por lo que la evidencia es muy incierta. Los resultados de la progresión/SSE no fueron consistentes y la evidencia fue escasa. La calidad de vida y la morbilidad se informaron de manera incompleta o no se informaron en los tres estudios incluidos.
Adicionalmente se ha realizado una revisión pronóstica independiente en la que se evalúa la enfermedad residual como factor pronóstico en esta área, que demuestra el efecto pronóstico de la citorreducción macroscópica para la no existencia de enfermedad residual macroscópica.
Con el fin de ayudar a las guías existentes, la función de la cirugía ultrarradical en el manejo del cáncer de ovario en estadio avanzado se podría abordar mediante la realización de un ECA con suficiente poder estadístico que compare la cirugía ultrarradical y la estándar, o de ENA bien diseñados, de no ser posible.
El cáncer de ovario es el séptimo cáncer más frecuente entre las mujeres y la principal causa de muerte en las mujeres con neoplasias ginecológicas. Las opiniones difieren con respecto a la función de la cirugía citorreductora ultrarradical (extensa) para el tratamiento del cáncer de ovario.
Evaluar la efectividad y la morbilidad asociadas con la cirugía ultrarradical/extensa en el manejo del cáncer de ovario epitelial en estadio avanzado.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL (2021, número 11), MEDLINE Ovid y Embase Ovid hasta noviembre de 2021. También se buscó en los registros de ensayos clínicos, los resúmenes de congresos científicos, las listas de referencias de los estudios incluidos y se contactó con expertos en el área.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) o estudios no aleatorizados (ENA), analizados mediante métodos multifactoriales, que compararan la cirugía ultrarradical/extensa y la cirugía estándar en mujeres con cáncer de ovario epitelial primario avanzado.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente si los estudios potencialmente relevantes cumplían los criterios de inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se identificaron tres ENA y se realizaron metanálisis cuando fue posible.
Se identificaron tres estudios observacionales retrospectivos para su inclusión en la revisión. Dos estudios incluyeron a mujeres que se sometieron exclusivamente a una cirugía de citorreducción primaria (CCP) por adelantado y el otro estudio incluyó tanto la CCP como procedimientos quirúrgicos de citorreducción a intervalos (CCI). Todos los estudios tenían un riesgo de sesgo crítico debido a los diseños retrospectivos y no aleatorizados de los estudios.
El metanálisis de dos estudios que evaluaron a 397 participantes, encontró que las mujeres que se sometieron a procedimientos radicales, como parte de la CCP, podrían tener un menor riesgo de mortalidad en comparación con las mujeres que se sometieron a la cirugía estándar (CRI ajustado 0,60; IC del 95%: 0,43 a 0,82; I2 = 0%; evidencia de certeza muy baja), pero la evidencia es muy incierta. Los resultados fueron sólidos en el caso de un análisis de sensibilidad que incluyó a las mujeres con enfermedad más extensa (carcinomatosis) (CRI ajustado 0,61; IC del 95%: 0,44 a 0,85; I2 = 0%; n = 283, evidencia de certeza muy baja), pero la evidencia es muy incierta.
Un estudio informó sobre una comparación de procedimientos quirúrgicos radicales versus estándar asociados con la CCP y con los procedimientos CCI, pero sólo se realizó un análisis multifactorial de la supervivencia sin enfermedad (SSE) y, por tanto, la certeza de la evidencia no fue evaluable para la supervivencia general (SG) y sigue siendo de certeza muy baja. La falta de un informe sobre la SG hizo que el estudio tuviera un alto riesgo de sesgo por el informe selectivo de los desenlaces.
Un estudio, con 203 participantes, encontró que las mujeres que se sometieron a procedimientos radicales como parte de la CCP podrían presentar un menor riesgo de progresión de la enfermedad o de muerte en comparación con las mujeres que se sometieron a la cirugía estándar (CRI ajustado 0,62; IC del 95%: 0,42 a 0,92; evidencia de certeza muy baja), pero la evidencia es muy incierta. Los resultados fueron sólidos para un análisis de sensibilidad en un estudio que incluyó mujeres con carcinomatosis (CRI ajustado 0,52; IC del 95%: 0,33 a 0,82; n = 139; evidencia de certeza muy baja), pero la evidencia es muy incierta.
Un análisis combinado en un estudio encontró que las mujeres que se sometieron a procedimientos radicales (con el uso de CCP y CCI) podrían tener una mayor probabilidad de progresión de la enfermedad o muerte que las que recibieron la cirugía estándar (CRI ajustado 1,60; IC del 95%: 1,11 a 2,31; I2 = 0%; n = 527; evidencia de certeza muy baja), pero la evidencia es muy incierta. En términos absolutos y no ajustados, la SSE fue de 19,3 meses en el grupo de cirugía estándar, de 15,8 en el grupo de CCP y de 15,9 meses en el grupo de CCI.
Todos los estudios tenían un riesgo de sesgo crítico y solo se identificó evidencia de certeza muy baja para todos los desenlaces informados en la revisión. Los desenlaces de mortalidad perioperatoria, eventos adversos y calidad de vida (CdV) no se informaron o se informaron de manera inadecuada en los estudios incluidos. Dos estudios informaron sobre la mortalidad perioperatoria (muerte en los 30 días posteriores a la cirugía), pero no utilizaron un ajuste estadístico. En total, solamente hubo cuatro muertes en los 30 días posteriores a la cirugía en ambos estudios. Todas se observaron en el grupo de cirugía estándar, pero no se proporcionó la razón de riesgos (RR) para evitar resultados potencialmente engañosos con tan pocas muertes y evidencia de certeza muy baja. Asimismo, un estudio informó sobre la morbilidad posoperatoria, pero los autores no utilizaron un ajuste estadístico. La morbilidad posoperatoria fue más frecuente en las mujeres que recibieron cirugía ultrarradical en comparación con la cirugía estándar, pero la certeza de la evidencia fue muy baja.
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