Antecedentes
La tromboembolia venosa es la presencia de un coágulo de sangre que bloquea un vaso sanguíneo dentro del sistema venoso; incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), que puede ser mortal. La tromboembolia venosa ocurre en un 40% a un 60% de los pacientes después de una cirugía ortopédica mayor.
La tromboembolia venosa generalmente es tratada durante un mínimo de cinco días con un anticoagulante administrado a través de inyecciones - heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular - junto con una dosis ajustada de warfarina. La posibilidad de lograr una razón internacional normalizada (RIN) terapéutica cuanto antes mientras se administra warfarina es importante debido a que la misma reduce al mínimo la duración de la medicación administrada a través de inyecciones, infusiones, etc., necesaria para lograr la anticoagulación inmediata y reduce potencialmente los costos y la incomodidad. Aunque un nomograma con una dosis inicial de 5 mg tiende a prevenir la anticoagulación excesiva, un nomograma con una dosis inicial de 10 mg puede lograr una RIN terapéutica más rápidamente.
Características de los estudios y resultados clave
Esta revisión de cuatro estudios con un total de 494 participantes (actualizada hasta junio de 2015) encontró que en los pacientes con tromboembolia aguda de 18 años o más, existe una considerable incertidumbre sobre el uso de una dosis de carga de 10 mg o 5 mg para la iniciación de la warfarina a fin de lograr una RIN de 2,0 a 3,0 en el quinto día de tratamiento. Se observó un beneficio de 10 mg de warfarina en comparación con 5 mg de warfarina en la proporción de pacientes con TEV que habían logrado una RIN terapéutica al quinto día, pero la calidad de la evidencia fue moderada debido a las diferencias entre los estudios analizados. Además, no se observaron diferencias entre los nomogramas con una dosis de 5 mg y 10 mg para la tromboembolia venosa recurrente, la hemorragia grave y leve, y la duración de la estancia hospitalaria. Se necesitan estudios con evidencia de alta calidad con respecto a la eficacia de los nomogramas con dosis de warfarina de 5 mg y 10 mg.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia fue moderada para la RIN terapéutica y la hemorragia grave, baja para la TEV recurrente y la duración de la estancia hospitalaria, y muy baja para la hemorragia leve. La principal razón para reducir la calidad de la evidencia fue la diferencia entre los estudios en cuanto a los tipos de participantes y la duración del seguimiento.
En pacientes con tromboembolia aguda (TVP o EP) a partir de los 18 años de edad, existen dudas considerables en cuanto al uso de una dosis inicial de 10 mg o de 5 mg para la iniciación del tratamiento con warfarina con objeto de lograr una RIN de 2,0 a 3,0 en el quinto día de tratamiento. La heterogeneidad entre los estudios analizados, causada principalmente por las diferencias en los tipos de participantes en los estudios y la duración del seguimiento, limita la certidumbre en torno a los nomogramas óptimos de iniciación de la warfarina.
La tromboembolia venosa (TEV) es un trastorno común en los pacientes hospitalizados. Existe una considerable controversia con respecto a la dosificación inicial óptima de warfarina para los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) aguda y embolia pulmonar (EP). La posibilidad de lograr una razón internacional normalizada (RIN) terapéutica con warfarina cuanto antes es importante debido a que la misma reduce al mínimo la duración de la medicación parenteral necesaria para lograr la anticoagulación inmediata y disminuye potencialmente el costo y la incomodidad del tratamiento. Aunque un nomograma con una dosis inicial de 5 mg tiende a prevenir la anticoagulación excesiva, un nomograma con una dosis inicial de 10 mg puede lograr una RIN terapéutica más rápidamente. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2013.
Evaluar la eficacia de un nomograma con una dosis de warfarina de 10 mg comparado con un nomograma con una dosis de warfarina de 5 mg en pacientes con TEV.
Para esta actualización, el coordinador de búsqueda de ensayos del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Group) realizó búsquedas en el registro especializado (última búsqueda septiembre 2015) y en el Registro Cochrane de Estudios (Cochrane Register of Studies) (CENTRAL) (2015, número 8). También se hicieron búsquedas en las bases de datos de ensayos clínicos. Los autores de la revisión buscaron en PubMed (última búsqueda el 11 de junio de 2015) y en LILACS (última búsqueda el 11 de junio de 2015). Además, los autores de la revisión contactaron con compañías farmacéuticas.
Estudios controlados aleatorizados que compararan nomogramas de inicio del tratamiento con warfarina de 10 y 5 mg en pacientes con TEV.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Los autores de la revisión contactaron con los autores de los estudios para obtener información adicional.
Se incluyeron cuatro ensayos que implicaban a 494 participantes. Tres estudios con 383 participantes proporcionaron datos sobre la proporción de participantes que habían logrado una RIN terapéutica el día cinco. Se observó un beneficio significativo de un nomograma de warfarina de 10 mg (riesgos relativos (RR) 1,27, intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,05 a 1,54; evidencia de calidad moderada), aunque con una heterogeneidad sustancial (I2= 90%). Los autores de la revisión analizaron cada estudio por separado porque no fue posible realizar un análisis de subgrupos según el estado del paciente hospitalizado o ambulatorio. Un estudio mostró un beneficio significativo de un nomograma con una dosis de warfarina de 10 mg para la proporción de pacientes ambulatorios con TEV que habían logrado una RIN terapéutica el día cinco (RR 1,78; IC del 95%: 1,41 a 2,25), con el número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional (NNTB = 3; IC del 95%: 2 a 4); otro estudio reveló un beneficio significativo de un nomograma con una dosis de warfarina de 5 mg en pacientes ambulatorios con TEV (RR 0,58; IC del 95%: 0,36 a 0,93) con un NNTB = 5 (IC del 95%: 3 a 28); un tercer estudio, que consistió en pacientes hospitalizados y ambulatorios, no mostró ninguna diferencia (RR 1,08; IC del 95%: 0,65 a 1,80).
No se observaron diferencias en la tromboembolia venosa recurrente a los 90 días cuando se comparó el nomograma de warfarina de 10 mg con el nomograma de warfarina de 5 mg (RR 1,48; IC del 95%: 0,39 a 5,56; tres estudios, 362 participantes, evidencias de baja calidad); no se observaron diferencias en la hemorragia grave a los 14 a 90 días (RR 0,97; IC del 95%: 0,27 a 3,51; cuatro estudios, 494 participantes, evidencia de calidad moderada). No se observaron diferencias en la hemorragia leve a los 14 a 90 días (RR 0,52; IC del 95%: 0,15 a 1,83; dos estudios, 243 participantes, evidencia de muy baja calidad) ni en la duración de la estancia hospitalaria (diferencia de medias (DM) -2,3 días, IC del 95%: -7,96 a 3,36; un estudio, 111 participantes, evidencia de baja calidad).
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