Pregunta de la revisión
Esta revisión analiza la mejor dosis de clorpromazina para tratar a los pacientes con esquizofrenia.
Antecedentes
La esquizofrenia es una enfermedad mental grave que afecta a alrededor de un 1% de la población adulta en todo el mundo. Los pacientes con esquizofrenia a menudo oyen voces o ven cosas (alucinaciones) y tienen creencias extrañas (delirios). El tratamiento principal para estos síntomas de la esquizofrenia son los fármacos antipsicóticos. La clorpromazina fue uno de los primeros fármacos antipsicóticos con efectividad en el tratamiento de la esquizofrenia durante los años cincuenta. Sigue siendo uno de los tratamientos más comúnmente usados y baratos, incluso hoy en día. Sin embargo, también tiene graves efectos secundarios, como visión borrosa, sensación de sequedad bucal, temblor incontrolable, depresión, rigidez muscular e inquietud.
Características de los estudios
Una búsqueda actualizada de ensayos controlados aleatorizados relevantes se realizó en octubre de 2014 y de nuevo en diciembre de 2016 y no halló ningún estudio nuevo. Ahora se han hallado cinco estudios que cumplen los criterios de inclusión de la revisión. Todos los estudios incluidos son aleatorizados e investigan los efectos de administrar diferentes dosis de clorpromazina a pacientes con esquizofrenia. El número total de participantes fue de 585.
Resultados clave
La clorpromazina mostró diferentes efectos en dosis variantes. Basándose en evidencia poco sólidas, los efectos sobre la salud mental de las personas a dosis bajas y a dosis medias son muy similares. Sin embargo, hay más efectos secundarios a dosis medias. Hay más mejoras en la salud mental de las personas a dosis altas en comparación con las dosis bajas. Sin embargo, los efectos secundarios son mucho más numerosos y debilitantes a dosis altas. En los últimos cincuenta años, la dosis baja ha sido la preferida por los pacientes. Este cambio se ha producido de forma gradual y se basa en la experiencia cotidiana y en el consenso, más que en evidencia científica sólida. La clorpromazina es de bajo coste y está ampliamente disponible. A pesar de los numerosos efectos adversos, es probable que la clorpromazina continúe siendo el fármaco de referencia y uno de los tratamientos más utilizados en todo el mundo para la esquizofrenia.
Calidad de la evidencia
Todos los ensayos de la revisión son hospitalarios y todos menos uno datan de hace 20 años. Hay pocos estudios de calidad limitada y estos proporcionan información de manera deficiente y a corto plazo. Se justifica la realización de más investigaciones y ensayos sobre la dosis de clorpromazina.
Ben Gray, Investigador Superior Externo, McPin Foundation. http://mcpin.org/
La dosis de clorpromazina ha cambiado drásticamente en los últimos 50 años y ahora se prefieren dosis más bajas. Sin embargo, este cambio fue gradual y no se debió a evidencia basada en ensayos, sino a la experiencia clínica y al consenso. La clorpromazina es uno de los medicamentos antipsicóticos más utilizados, aunque el uso apropiado de dosis más bajas se ha producido después de muchos años de ensayo y error con dosis mucho más altas. A falta de estudios evaluativos de alta calidad, los clínicos no han tenido otra alternativa que aprender de la experiencia. Sin embargo, ese enfoque puede carecer de rigor científico y no permite una difusión adecuada de la información que ayudaría a los médicos a encontrar la dosis de tratamiento óptima para sus pacientes. En el futuro, se debería disponer de datos sobre los medicamentos recientes, procedentes de ensayos y estudios de alta calidad, a fin de proporcionar un tratamiento óptimo a los pacientes en el menor tiempo posible.
En las Listas Modelo de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) figura la clorpromazina como uno de sus cinco medicamentos utilizados en los trastornos psicóticos.
Determinar la relación entre la dosis de respuesta de la clorpromazina y la dosis de efectos secundarios para la esquizofrenia y las psicosis similares a la esquizofrenia.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos basado en estudios del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group's Study-Based Register of Trials) (diciembre de 2008; 2 de octubre de 2014; 19 de diciembre de 2016).
Todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparaban dosis bajas de clorpromazina (≤ 400 mg/día), dosis medias (401 a 800 mg/día) o dosis altas (> 800 mg/día) para personas con esquizofrenia y que informaban resultados clínicos.
Se incluyeron estudios que satisfacían los criterios de la revisión y que proporcionaban datos utilizables. Los revisores extrajeron los datos de forma independiente. Para los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos (RR) de efectos fijos y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Para los datos continuos, se calcularon las diferencias de medias (DM) y sus IC del 95%, en base a un modelo de efectos aleatorios. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y se calificó la calidad del ensayo mediante GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Como resultado de las búsquedas realizadas en 2014, se encontró un nuevo estudio y en 2016 más datos de los estudios ya incluidos. Actualmente se incluyen cinco estudios relevantes con 1132 participantes (585 relevantes para esta revisión). Son todos ensayos realizados en el hospital y, a pesar de los más de 60 años de uso de la clorpromazina, tienen una duración de menos de seis meses y todos presentan al menos un riesgo moderado de sesgo. Sólo se hallaron datos sobre dosis baja (≤ 400 mg/día) versus dosis media de clorpromazina (401 a 800 mg/día) y dosis baja versus dosis alta de clorpromazina (> 800 mg/día).
Cuando se comparó la dosis baja de clorpromazina (≤ 400 mg/día) con la dosis media de clorpromazina (401 mg/día a 800 mg/día), no hubo un beneficio claro de una dosis sobre la otra para los resultados del estado general y mental (evidencia de baja calidad y evidencia de muy baja calidad). Tampoco hubo evidencia clara de que las personas de un grupo de dosis tuvieran más probabilidades de abandonar el estudio antes de tiempo que las del otro grupo (evidencia de calidad moderada). Se observaron números similares de participantes de cada grupo que experimentaron agitación e inquietud (evidencia de muy baja calidad). No obstante, hubo significativamente más pacientes del grupo de dosis media (401 a 800 mg/día) que experimentaron síntomas extrapiramidales a corto plazo (2 ECA, N = 108; RR 0,47; IC del 95%: 0,30 a 0,74; evidencia de calidad moderada). No se dispuso de datos de mortalidad.
Al comparar dosis bajas de clorpromazina (≤ 400 mg/día) con dosis altas de clorpromazina (> 800 mg/día), se dispuso de datos de un estudio con 416 pacientes. Se encontró evidencia clara de un beneficio de la alta dosis en relación con el estado general. El grupo de dosis bajas tuvo significativamente menos personas que mejoraron (RR 1,13; IC del 95%: 1,01 a 1,25, evidencia de calidad moderada). También hubo una marcada diferencia entre el número de personas que abandonaron el estudio de cada grupo por cualquier motivo, con un número significativamente mayor de personas que abandonaron el grupo de dosis altas (RR 0,60; IC del 95%: 0,40 a 0,89; evidencia de calidad moderada). Más personas del grupo de dosis bajas tuvieron que abandonar el estudio debido al deterioro del comportamiento (RR 2,70; IC del 95%: 1,34 a 5,44, evidencia de baja calidad). Hubo evidencia clara de un mayor riesgo para las personas que experimentaron síntomas extrapiramidales a corto plazo en general en el grupo de dosis alta (RR 0,43; IC del 95%: 0,32 a 0,59; evidencia de calidad moderada). Se informó de una muerte en el grupo de dosis alta, pero no se mostró ningún efecto entre los dos grupos de dosis (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 8,14, evidencia de calidad moderada). No hubo datos disponibles sobre el estado mental.
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