Pregunta de la revisión
Se revisaron las pruebas acerca del efecto de los antioxidantes y otros fármacos para la ataxia de Friedreich.
Antecedentes
La ataxia de Friedreich es una afección neurológica hereditaria poco frecuente, que se presenta por primera vez entre los cinco y 15 años de edad. Inicialmente provoca torpeza en los movimientos y progresa a la inestabilidad en la posición de pie y al caminar, con dependencia de la silla de ruedas en la adolescencia tardía o al principio de los veinte años. Habitualmente, el habla se vuelve difícil. Un gen defectuoso específico se debe heredar de cada padre para que la enfermedad se desarrolle en el hijo (herencia recesiva autosómica). Otros problemas importantes que se pueden desarrollar incluyen la curvatura de la columna (escoliosis), la deformidad del pie (un arco alto) y problemas del corazón, que son la causa de muerte en el 60% de los pacientes. No se conoce un tratamiento efectivo para la ataxia de Friedreich. El examen clínico y las pruebas de laboratorio no son muy útiles para evaluar la progresión de la enfermedad, lo que a su vez dificulta la interpretación de los resultados de los ensayos clínicos.
Se piensa que los antioxidantes reducen el daño a las células debido a los "radicales libres" nocivos. Los antioxidantes aparecen de forma natural en los alimentos a niveles muy bajos. Estudios recientes han encontrado resultados contradictorios acerca del efecto que los antioxidantes idebenona, coenzima Q10 y vitamina E tienen sobre el corazón en la ataxia de Friedreich, medido según el espesor del tabique interventricular (la pared entre dos cámaras del corazón) y el aumento en la masa ventricular izquierda (el ventrículo izquierdo es la cámara del corazón que bombea la sangre alrededor del cuerpo).
Características de los estudios
Se decidió revisar los ensayos clínicos que incluyeron participantes que tomaron antioxidantes durante al menos 12 meses, ya que la ataxia de Friedreich es una afección que progresa lentamente. Una amplia búsqueda en la literatura médica encontró cuatro ensayos controlados aleatorios, pero sólo dos de ellos habían publicado los resultados en revistas médicas. Un ensayo que incluyó 28 participantes comparó idebenona con placebo. El otro con 44 participantes comparó una dosis alta y una dosis baja de coenzima Q10 combinada con vitamina E. Los dos ensayos no publicados estudiaron pioglitazona en 40 participantes e idebenona en 232 participantes, pero no existen datos.
Resultados clave y calidad de la evidencia
Según evidencia de calidad baja de dos ensayos pequeños publicados incluidos en la revisión, los antioxidantes no mejoraron los síntomas neurológicos en la ataxia de Friedreich. Un estudio adicional grande no publicado de idebenona supuestamente no encontró efectos beneficiosos de la idebenona en los síntomas del corazón o neurológicos, pero no hubo datos disponibles para la comprobación y el análisis. Cuando este ensayo se publique es muy probable que influya en las evaluaciones de la calidad y las conclusiones.
Aunque algunas medidas del espesor de la pared y la masa del corazón disminuyeron en el más pequeño de los dos ensayos publicados, la calidad de esta evidencia fue baja o muy baja y la importancia de estos resultados no está clara.
Los números de eventos adversos graves o no graves fueron bajos y similares con los antioxidantes y placebo. El único evento adverso grave que requirió el retiro del antioxidante fue un aumento en la frecuencia intestinal en un paciente que recibió coenzima Q con vitamina E.
Las pruebas de la revisión están actualizadas hasta febrero 2016.
La evidencia de baja calidad de dos ensayos controlados aleatorios pequeños publicados no apoyan ni refutan un efecto de los antioxidantes (idebenona, o una combinación de coenzima Q10 y vitamina E) sobre el estado neurológico de los pacientes con ataxia de Friedreich, medido con una escala validada de clasificación neurológica. Es muy posible que la publicación de un estudio grande no publicado de idebenona que supuestamente no logró obtener las variables de evaluación neurológicas o cardiológicas clave y de un ensayo de pioglitazona que todavía no se ha publicado, tenga repercusión en la calidad de las evaluaciones y las conclusiones. Un estudio único de idebenona proporcionó evidencia de baja calidad de una disminución en la MVI, lo que no tiene una significación clínica clara pero cuya posible importancia es necesario aclarar. Según la evidencia de baja calidad, los eventos adversos graves y no graves fueron poco frecuentes en los grupos de antioxidantes y placebo. Ningún agente no antioxidante se ha investigado en ECA con una duración de 12 meses.
La ataxia de Friedreich es un trastorno neurológico hereditario, autosómico recesivo y poco frecuente, caracterizado inicialmente por la inestabilidad en la posición de pie y al caminar, que progresa lentamente hacia la dependencia de la silla de ruedas, generalmente al final de la primera década de vida o a comienzos de la segunda. Se asocia con dificultad para hablar, escoliosis y pie cavo. Las anomalías cardíacas pueden causar la muerte prematura en el 60% de los pacientes con el trastorno. No hay marcadores clínicos ni bioquímicos fácilmente definidos ni tratamientos conocidos. Ésta es la segunda actualización de una revisión publicada por primera vez en 2009 y actualizada previamente en 2012.
Evaluar los efectos de los tratamientos farmacológicos para la ataxia de Friedreich.
El 29 de febrero 2016, se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane Neuromuscular (Cochrane Neuromuscular Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE, EMBASE y CINAHL Plus. El 7 de marzo 2016, se hicieron búsquedas en ORPHANET y TRIP. También se verificaron los registros de ensayos clínicos para estudios en curso.
Se consideraron los ensayos controlados aleatorios (ECA) o cuasialeatorios de los tratamientos farmacológicos (incluidas las vitaminas) en pacientes con ataxia de Friedreich genéticamente confirmada. El resultado primario fue cambio en una puntuación neurológica validada de ataxia de Friedreich después de 12 meses. Los resultados secundarios fueron cambios en el estado cardíaco medido según imagenología de resonancia magnética o ecocardiografía, calidad de vida, eventos adversos leves y graves, y supervivencia. Se excluyeron los ensayos con una duración inferior a 12 meses.
Tres autores de la revisión seleccionaron los ensayos y dos autores extrajeron los datos. Se obtuvieron datos faltantes a partir los dos ECA que cumplieron los criterios de inclusión. Se recopilaron los datos de los eventos adversos de los estudios incluidos. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se identificaron más de 12 estudios que administraron antioxidantes para el tratamiento de la ataxia de Friedreich, pero sólo dos ECA pequeños con un total combinado de 72 participantes cumplieron los criterios de selección de esta revisión y tenían resultados publicados. Uno de estos ensayos comparó idebenona con placebo, el otro comparó una dosis alta versus una dosis baja de coenzima Q10 y vitamina E (los autores del ensayo consideraron la medicación a dosis baja como el placebo). Se identificaron dos ECA adicionales completados que no han sido publicados; las intervenciones de estos ensayos son pioglitazona (40 participantes) e idebenona (232 participantes). Otros ECA tenían una duración insuficiente para la inclusión.
En los estudios incluidos, el resultado primario específico de la revisión, cambio en una puntuación de la clasificación validada de ataxia de Friedreich, se midió mediante la International Co-operative Ataxia Rating Scale (ICARS). Los resultados no mostraron diferencias significativas entre los grupos tratados con antioxidante y placebo (diferencia de medias 0,79 puntos; intervalo de confianza del 95%: -1,97 a 3,55 puntos; evidencia de baja calidad).
Los estudios publicados incluidos no evaluaron el primer resultado secundario, cambio en el estado cardíaco medido según imagenología de resonancia magnética. Ambos estudios informaron cambios en las mediciones cardíacas evaluadas por el ecocardiograma. La fracción de expulsión no se midió en el más grande de los estudios incluidos (44 participantes). En el estudio más pequeño (28 participantes), fue normal al inicio y no cambió con el tratamiento. El espesor del tabique interventricular al final de la diástole mostró una disminución pequeña en el más pequeño de los dos estudios incluidos. En el estudio más grande incluido no hubo una disminución, lo que muestra una heterogeneidad significativa en los resultados de los estudios; la evaluación general de la calidad de las pruebas para este resultado fue muy baja. La masa ventricular izquierda (MVI) sólo estuvo disponible en el ECA más pequeño y mostró una disminución significativa. La relevancia de este cambio no está clara y la calidad de la evidencia es baja.
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento con antioxidantes. Los estudios publicados incluidos se consideraron con bajo riesgo de sesgo en seis de siete dominios evaluados. Un ECA incluido no publicado, un estudio de un año que administró idebenona (232 participantes), publicó un informe provisional en mayo de 2010 en el que se señaló que el estudio no logró obtener la variable de evaluación primaria, que fue el cambio en la puntuación ICARS, ni la variable de evaluación secundaria cardiológica clave, pero no hubo datos disponibles para la comprobación y el análisis.
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