Antecedentes
El trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno psiquiátrico que se inicia en la niñez y puede persistir en la edad adulta en hasta el 50% de los pacientes. Desde el punto de vista clínico, el TDAH se caracteriza por hiperactividad, inestabilidad del estado de ánimo, irritabilidad, dificultades para mantener la atención, falta de organización y comportamientos impulsivos. Es frecuente que aparezcan otros trastornos simultáneos, especialmente trastornos del estado de ánimo y abuso de sustancias. Se cree que las anfetaminas (un fármaco estimulante) mejoran los síntomas del TDAH, pero hay inquietudes en cuanto a la seguridad durante el uso regular en pacientes con TDAH.
Pregunta de la revisión
Se examinó si el tratamiento con anfetaminas mejora los síntomas del TDAH en adultos.
Características de los estudios
Los autores de la revisión encontraron 19 estudios con 2521 pacientes. La mayoría de los pacientes eran hombres (57,2%), de edad madura (media de edad 35,3 años) y caucásicos (84,5%). Estos estudios compararon las anfetaminas con un placebo (de aspecto similar a la anfetamina, pero sin principio activo) y tres estudios también compararon las anfetaminas con otros fármacos como la guanfacina, el modafinilo y la paroxetina. En esta revisión, se evaluaron los efectos de tres clases diferentes de anfetaminas: dexanfetamina (10,2 a 21,8 mg/día), lisdexamfetamina (30 a 70 mg/día) y sales mixtas de anfetamina (SMA) (12,5 a 80 mg/día). La duración del tratamiento varió de una a 20 semanas. Dieciocho estudios se realizaron en los Estados Unidos y un estudio en Canadá y los Estados Unidos. Diez estudios se realizaron en sitios múltiples. El financiamiento se informó en todos los estudios, excepto dos. Dieciséis estudios fueron financiados por el fabricante y uno fue financiado por dependencias gubernamentales.
Todas las anfetaminas redujeron la gravedad de los síntomas del TDAH evaluada por los pacientes. La lisdexamfetamina y las SMA también redujeron la gravedad de los síntomas del TDAH evaluados por los médicos, pero no la dexanfetamina. En general, no fue más probable que los pacientes permanecieran en el tratamiento con las anfetaminas y se asociaron con un mayor riesgo de interrupción precoz del tratamiento como resultado de los eventos adversos. No se encontró evidencia de que las dosis mayores fueran más efectivas que las dosis menores. No se encontraron diferencias en la efectividad entre las anfetaminas que actúan por períodos más prolongados versus las que actúan durante períodos más breves. Por lo tanto, al parecer el tratamiento a corto plazo con anfetaminas reduce los síntomas del TDAH, pero se necesitan estudios que evalúen los efectos de las anfetaminas durante períodos más prolongados. No se encontraron diferencias en la efectividad entre las anfetaminas y la guanfacina, el modafinilo o la paroxetina.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia fue baja a muy baja para todos los resultados por varias razones: fue posible que los pacientes conocieran el tratamiento que recibían; el número de estudios y pacientes incluidos fue bajo, lo que dio lugar a resultados poco precisos en muchos resultados; los estudios tenían problemas en el diseño; y, en algunos casos, los resultados variaron entre los ensayos.
Las anfetaminas mejoraron la gravedad de los síntomas del TDAH, según la evaluación de los médicos o los pacientes, a corto plazo, pero no mejoraron la retención en el tratamiento. Las anfetaminas se asociaron con un mayor desgaste debido a los eventos adversos. La corta duración de los estudios y los criterios de inclusión restrictivos limitan la validez externa de estos resultados. Además, ninguno de los estudios incluidos presentó un riesgo de sesgo general bajo. En general, la evidencia generada por esta revisión es de baja o muy baja calidad.
El trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno de inicio en la niñez caracterizado por falta de atención, hiperactividad e impulsividad. El TDAH puede persistir en la edad adulta y afectar la funcionalidad social y ocupacional de los individuos, así como la calidad de vida y la salud. El TDAH se asocia con frecuencia con otros trastornos mentales como los trastornos por abuso de sustancias, de ansiedad y afectivos. Las anfetaminas se utilizan para el tratamiento del TDAH en adultos, pero todavía existen dudas con respecto a su eficacia y seguridad.
Examinar la eficacia y la seguridad de las anfetaminas en pacientes adultos con TDAH.
En agosto de 2017, se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, otras diez bases de datos y dos registros de ensayos, y se buscaron las citas de los estudios incluidos. También se estableció contacto con los autores correspondientes de todos los estudios incluidos, otros expertos en el tema y la compañía farmacéutica Shire, y se buscó en las listas de referencias de los estudios recuperados y las revisiones de otros estudios publicados, inéditos o en curso. Para cada estudio incluido se realizó una búsqueda de citas en la Web of Science para identificar estudios posteriores que pudieran haberlos citado.
Se buscaron los ensayos controlados aleatorios que compararan la eficacia de las anfetaminas (cualquier dosis) para el TDAH en adultos a partir de los 18 años versus placebo o una intervención activa.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de cada estudio incluido. Se utilizó la diferencia de medias estandarizada (DME) y el cociente de riesgos (CR) para evaluar los resultados continuos y dicotómicos, respectivamente. Se realizó un análisis estratificado para determinar la influencia de las variables moderadoras. Se evaluó el riesgo de sesgo en los ensayos y se realizó un gráfico en embudo para investigar la posibilidad de sesgo de publicación. Se calificó la calidad de la evidencia con el enfoque GRADE, y se obtuvieron calificaciones altas, moderadas, bajas o muy bajas sobre la base de la evaluación del riesgo de sesgo dentro del ensayo del sesgo, la direccionalidad de la evidencia, la heterogeneidad de los datos, la precisión de las estimaciones del efecto y el riesgo de sesgo de publicación.
Se incluyeron 19 estudios que investigaron tres tipos de anfetaminas: dexanfetamina (10,2 mg/día a 21,8 mg/día), lisdexamfetamina (30 mg/día a 70 mg/día) y sales mixtas de anfetamina (SMA; 12,5 mg/día a 80 mg/día). Estos estudios reclutaron a 2521 participantes; la mayoría fueron de edad madura (35,3 años), hombres caucásicos (57,2%), con un tipo combinado de TDAH (78,8%). Dieciocho estudios se realizaron en los Estados Unidos, y un estudio se realizó en Canadá y los Estados Unidos. Diez estudios se realizaron en sitios múltiples. Todos los estudios fueron controlados con placebo y tres incluyeron un comparador activo: guanfacina, modafinilo y paroxetina. La mayoría de los estudios tuvo un seguimiento a corto plazo y una duración media del estudio de 5,3 semanas.
No se encontraron estudios con bajo riesgo de sesgo en todos los dominios de la herramienta Cochrane de "riesgo de sesgo", no sólo porque las anfetaminas tienen efectos subjetivos potentes que pueden revelar el tratamiento asignado, sino también porque se observó sesgo de desgaste y porque no fue posible descartar la posibilidad de un efecto de arrastre en los estudios que utilizaron un diseño cruzado.
Dieciséis estudios fueron financiados por la industria farmacéutica, un estudio fue financiado por una dependencia pública y dos no informaron las fuentes de financiamiento.
Anfetaminas versus placebo
Gravedad de los síntomas del TDAH: se encontró evidencia de baja a muy baja calidad que indica que las anfetaminas redujeron la gravedad de los síntomas del TDAH evaluados por los médicos (DME-0,90; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,04 a -0,75; 13 estudios, 2028 participantes) y los pacientes (DME -0,51; IC del 95%: -0,75 a -0,28; seis estudios, 120 participantes).
Retención: en general, se encontró evidencia de baja calidad que indica que las anfetaminas no mejoraron la retención en el tratamiento (cociente de riesgos [CR] 1,06; IC del 95%: 0,99 a 1,13; 17 estudios, 2323 participantes).
Eventos adversos: se encontró que las anfetaminas se asociaron con una mayor proporción de pacientes que se retiraron por eventos adversos (CR 2,69; IC del 95%: 1,63 a 4,45; 17 estudios, 2409 participantes).
Tipo de anfetamina: se encontraron diferencias entre las anfetaminas en la gravedad de los síntomas del TDAH evaluada por los médicos. La lisdexamfetamina (DME -1,06; IC del 95%: -1,26 a -0,85; siete estudios, 896 participantes; evidencia de baja calidad) y las SMA (DME -0,80; IC del 95%: -0,93 a -0,66; cinco estudios, 1083 participantes; evidencia de baja calidad) redujeron la gravedad de los síntomas del TDAH. Por otro lado, no se encontró evidencia que indique que la dexanfetamina redujo la gravedad de los síntomas del TDAH (DME -0,24; IC del 95% -0,80 a 0,32; un estudio, 49 participantes; evidencia de muy baja calidad). Además, todas las anfetaminas fueron eficaces en la reducción de la gravedad de los síntomas del TDAH según la evaluación de los pacientes (dexanfetamina: DME -0,77; IC del 95%: -1,14 a -0,40; dos estudios, 35 participantes; evidencia de baja calidad; lisdexamfetamina: DME -0,33; IC del 95%: -0,65 a -0,01; tres estudios, 67 participantes; evidencia de baja calidad; SMA: DME -0,45; IC del 95%: -1,02 a 0,12; un estudio, 18 participantes; evidencia de muy baja calidad).
Dosis al final del estudio: las distintas dosis de anfetaminas no parecieron asociarse con diferencias en la eficacia.
Tipo de formulación de liberación del fármaco: se investigaron formulaciones de liberación inmediata y sostenida del fármaco, pero no se encontraron diferencias entre ellas en los resultados.
Anfetaminas versus otros fármacos
No se encontró evidencia de que las anfetaminas mejoraran la gravedad de los síntomas del TDAH en comparación con otras intervenciones farmacológicas.
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