Antecedentes
El síndrome de piernas inquietas es un trastorno médico frecuente que causa deseos incómodos de mover las piernas. Estos deseos aparecen durante el anochecer y la noche y pueden impedir que los pacientes duerman bien. A menudo se observan bajos niveles de hierro sanguíneo en pacientes con síndrome de piernas inquietas. Los bajos niveles de hierro sanguíneo puede formar parte de la causa del síndrome de piernas inquietas. El hierro se puede tomar como una pastilla o administrarse como una inyección en la sangre. Esta revisión se realizó para determinar si el tratamiento con hierro reduce los síntomas del síndrome de piernas inquietas.
Características de los estudios
Se incluyeron diez estudios de administración de hierro. Estos diez estudios incluyeron 428 personas con síndrome de piernas inquietas. No todos los participantes tenían bajos niveles de hierro sanguíneo. Todos los participantes eran adultos. La mayoría de los estudios utilizaron inyecciones de hierro, mientras que tres estudios utilizaron hierro en forma de pastillas. El tratamiento con hierro se comparó con un tratamiento no activo (es decir, placebo) en nueve estudios. En un estudio el hierro se comparó con otro tratamiento del síndrome de piernas inquietas llamado agonista de dopamina. La medida principal de interés en la revisión fue la gravedad de la inquietud. Dicha gravedad se midió por lo general mediante una encuesta de diez preguntas con respecto a la gravedad y los efectos de los deseos de mover las piernas, llamado International Restless Legs Syndrome Severity Rating Scale (IRLS). Se midió de dos a cuatro semanas después de las inyecciones de hierro y de 12 a 14 semanas después de administrar el hierro en forma de pastillas.
Cuatro ensayos fueron financiados por el fabricante del fármaco. Dos ensayos fueron financiados por los USA National Institutes of Health. Dos ensayos fueron financiados por los lugares de trabajo de los investigadores de los estudios. Dos estudios no informaron quién financió el estudio. Los cuatro estudios financiados por los fabricantes del fármaco fueron los más grandes. Los estudios financiados por las compañías farmacéuticas contribuyeron con más de la mitad del número total de pacientes reclutados.
Resultados clave y calidad de la evidencia
En general, los estudios mostraron que el hierro es mejor que el placebo para reducir la gravedad de los síntomas del síndrome de piernas inquietas, aunque el efecto beneficioso fue de bajo a moderado. Lo anterior se basa principalmente en estudios que utilizaron inyecciones de hierro en lugar de pastillas de hierro. El hierro fue útil, incluso cuando los niveles de hierro sanguíneo fueron normales al comienzo del estudio. La certeza de la evidencia fue moderada porque no se han publicado todos los estudios finalizados, no se midieron todos los resultados importantes y no se han estudiado suficientes pacientes. Los efectos secundarios no fueron más frecuentes con hierro que con placebo. Según un estudio, los efectos secundarios fueron menos frecuentes con el hierro que con otros tratamientos utilizados de manera habitual para el síndrome de piernas inquietas, aunque la certeza sobre este resultado es muy baja. Se necesitan más estudios para permitir que los pacientes con SPI y los médicos tomen decisiones acerca de quién debe tomar hierro para el tratamiento del síndrome de piernas inquietas, qué tipo de hierro utilizar y por cuánto tiempo. La evidencia está actualizada hasta septiembre de 2017.
El tratamiento con hierro probablemente mejora la inquietud y la gravedad del SPI en comparación con placebo. El tratamiento con hierro puede no aumentar el riesgo de efectos secundarios en comparación con el placebo. No existe certeza acerca de si el tratamiento con hierro mejora la calidad de vida en comparación con el placebo. El tratamiento con hierro puede lograr poco o ningún cambio con respecto al pramipexol en cuanto a la inquietud y la gravedad del SPI, así como en el riesgo de eventos adversos. El efecto sobre los resultados secundarios como la calidad de vida, el funcionamiento diurno y la calidad del reposo, el momento óptimo y la formulación de la administración y las características de los pacientes que predicen la respuesta, requieren de estudios adicionales.
El síndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno neurológico frecuente que se asocia con carencia de hierro periférico en un subgrupo de pacientes. No está claro si el tratamiento con hierro es efectivo para el SPI.
Evaluar la eficacia y la seguridad del hierro oral o parenteral para el tratamiento del síndrome de piernas inquietas (SPI) en comparación con placebo u otros tratamientos.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, Embase, PsycNFO, y en CINAHL para el periodo enero 1995 hasta septiembre 2017. Se realizaron búsquedas de estudios publicados adicionales en las listas de referencias. Se realizaron búsquedas de estudios en curso o no publicados en Clinicaltrials.gov y en otros registros de ensayos clínicos (septiembre 2017).
Ensayos controlados que compararan cualquier formulación de hierro con placebo, otros fármacos o ningún tratamiento en pacientes adultos con diagnóstico de SPI según la entrevista clínica con expertos o de acuerdo con criterios de diagnóstico explícitos.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad de los ensayos, con una discusión para llegar a un consenso en caso de cualquier desacuerdo. El resultado primario considerado en esta revisión fue la inquietud o las sensaciones desagradables, como las experimentó de manera subjetiva el paciente. Las diferencias entre el tratamiento y el control en cuanto a los resultados se combinaron entre los estudios mediante metanálisis de efectos aleatorios. Cuando fue posible, los datos continuos se analizaron mediante las diferencias de medias (DM), y se realizaron análisis de las diferencias de medias estandarizadas (DME) cuando se utilizaron diferentes mediciones en los estudios. Los cocientes de riesgo (CR) para los datos dicotómicos se calcularon mediante el método de Mantel-Haenszel, así como los intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad se analizó con el estadístico I2. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. El análisis GRADE se realizó mediante GRADEpro.
Se identificaron e incluyeron diez estudios (428 participantes en total, que tuvieron un seguimiento durante 2-16 semanas) en esta revisión. El resultado primario fue la inquietud o las sensaciones desagradables en las piernas, que se cuantificaron mediante la International Restless Legs Scale (IRLS) (rango 0 a 40) en ocho ensayos, y mediante una escala diferente de síntomas del SPI en un noveno ensayo. Nueve estudios compararon hierro con placebo y un estudio comparó hierro con un agonista de dopamina (pramipexol). La posibilidad de sesgo entre los ensayos fue variable. Tres estudios tuvieron un único elemento con alto riesgo de sesgo, que fue la falta de cegamiento en dos y los datos de resultado incompletos en uno. Todos los estudios tuvieron al menos una característica con riesgo incierto de sesgo.
Al combinar los datos de los siete ensayos mediante la IRLS para comparar el hierro con placebo, la administración de hierro dio lugar a una mayor mejoría en las puntuaciones de la IRLS (DM -3,78; IC del 95%: -6,25 a -1,31; I2= 66%, siete estudios, 345 participantes) medida de dos a 12 semanas después del tratamiento. Al incluir un octavo estudio que midió la inquietud mediante una escala diferente, la administración de hierro siguió siendo beneficiosa en comparación con placebo (DME -0,74; IC del 95%: -1,26 a -0,23; I2 = 80%, ocho estudios, 370 participantes). La certeza de este resultado según la evaluación con criterios GRADE se calificó como moderada.
El único estudio que comparó el hierro con un agonista de dopamina (pramipexol) encontró una reducción similar de la gravedad del SPI en los dos grupos (DM -0,40; IC del 95%: -5,93 a 5,13; 30 participantes).
La evaluación de los resultados secundarios estuvo limitada por el pequeño número de ensayos que evaluó cada resultado. El hierro no mejoró la calidad de vida como una medida dicotómica (CR 2,01; IC del 95%: 0,54 a 7,45; I2=54%, dos estudios, 39 participantes), pero mejoró la calidad de vida medida en escalas continuas (DME 0,51; IC del 95%: 0,15 a 0,87; I2= 0%, tres estudios, 128 participantes), en comparación con placebo. La calidad subjetiva del sueño no fue diferente entre los grupos de hierro y placebo (DME 0,19; IC del 95%: -0,18 a 0,56; I2 = 9%, tres estudios, 128 participantes), ni la calidad objetiva del sueño, medida por el cambio en la eficiencia del sueño en un único estudio (-35,5 +/- 92,0 versus -41,4 +/- 98,2; 18 participantes). Los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño no se redujeron de manera significativa con el hierro en comparación con placebo (DME -0,19; IC del 95%: -0,70 a 0,32; I2 = 0%, dos estudios, 60 participantes). El hierro no mejoró la somnolencia en comparación con placebo, medida con la Epworth Sleepiness Scale (datos no proporcionados, un estudio, 60 participantes), pero mejoró el elemento de cansancio diurno de los SPI-6 en comparación con placebo (diferencia media de mínimos cuadrados -1,5; IC del 95%: -2,5 a -0,6; un estudio, 110 participantes). La clasificación con criterio GRADE para los resultados secundarios varió de baja a muy baja.
Los análisis de subgrupos preespecificados demostraron una mayor mejoría con el hierro en los ensayos que estudiaron a participantes en diálisis. La administración de bajos niveles de ferritina sérica como criterio de inclusión y el uso de hierro oral versus intravenoso no mostraron diferencias significativas de subgrupos.
El tratamiento con hierro no dio lugar a un aumento significativo de los eventos adversos en comparación con placebo (CR 1,48; IC del 95%: 0,97 a 2,25; I2=45%, seis estudios, 298 participantes). Un único estudio informó que los pacientes tratados con hierro presentaron menos eventos adversos que el comparador activo pramipexol.
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