Antecedentes
La mayoría de las declaraciones de consenso recomiendan el uso de agonistas beta2 de acción prolongada (ABAP) como tratamiento complementario de los corticosteroides inhalados (CSI) para el asma mal controlada, a pesar del uso de dosis bajas de CSI.
Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los efectos beneficiosos y la seguridad de la combinación de ABAP y CSI en niños con asma persistente en comparación con la misma dosis o una dosis más alta de CSI solo?
¿Qué evidencia se encontró?
A partir de la evidencia disponible hasta enero de 2015, se encontraron 39 estudios elegibles que evaluaron la combinación de ABAP y CSI en niños con asma persistente. De estos, 28 estudios compararon ABAP con la misma dosis de CSI, y los estudios restantes compararon ABAP con una dosis mayor de CSI.
El número de pacientes que presentaron una exacerbación (empeoramiento de los síntomas) que requirió tratamiento con esteroides orales no fue significativamente diferente. Sin embargo, la función pulmonar mejoró en los pacientes que recibieron ABAP y esteroides en comparación con la misma dosis de esteroides solamente o con dosis mayores de esteroides. No hay evidencia que indique un aumento de los eventos adversos graves o de los eventos adversos (también conocidos como efectos secundarios) con el agregado de ABAP.
Comparado con la misma dosis de CSI, los pacientes utilizaron menos tratamiento broncodilatador de rescate/alivio. No hubo efectos beneficiosos en el control de los síntomas del asma cuando el ABAP agregado al CSI se comparó con dosis más altas de CSI. La mayor dosis de CSI se asoció con un crecimiento 1,2 cm por año menor que el observado con la combinación de ABAP y una dosis menor de CSI.
Conclusión
En los niños con asma persistente, la combinación de ABAP y CSI no redujo el riesgo de exacerbaciones que requirieran tratamiento con esteroides, pero sí mejoró la función pulmonar cuando se comparó con la misma dosis, o una dosis más alta, de CSI. No se observaron diferencias en los efectos adversos, con la excepción de un mejor crecimiento con el uso de CSI y ABAP en comparación con una dosis más alta de CSI. La tendencia al aumento de las posibilidades de ingreso hospitalario indica la necesidad de una monitorización continua y de ensayos adicionales en niños.
Calidad de la evidencia
En general, la calidad de la evidencia se consideró moderada. La mayoría de los resultados mostraron amplios intervalos de confianza, lo que condujo a la disminución de la calidad de la evidencia a moderada. En unos pocos resultados en los que los estudios abiertos aportaron datos, se redujo aún más la calidad de la evidencia a baja.
En los niños con asma persistente, el agregado de ABAP a CSI no se asoció con una reducción significativa de la tasa de exacerbaciones que requerían esteroides sistémicos, pero fue superior para mejorar la función pulmonar en comparación con la misma dosis de CSI. No se observaron diferencias en los efectos adversos, con la excepción de un mayor crecimiento con el uso de CSI y ABAP en comparación con una dosis más alta de CSI. La tendencia al aumento en el riesgo de hospitalización con el ABAP, independientemente de la dosis de CSI, es motivo de preocupación y requiere una mayor monitorización.
Los agonistas beta2 de acción prolongada (ABAP) en combinación con corticosteroides inhalados (CSI) se prescriben cada vez más a los niños con asma.
Evaluar la seguridad y la eficacia de añadir un ABAP a un CSI en niños y adolescentes con asma. Determinar si el efecto beneficioso del ABAP estuvo influenciado por la gravedad de la obstrucción de las vías respiratorias, la dosis de CSI a la que se agregó o con la que se comparó, el tipo de ABAP utilizado, el número de dispositivos utilizados para administrar el tratamiento combinado y la duración del ensayo.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos de asma del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) hasta enero de 2015.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que probaron la combinación de ABAP y CSI versus la misma dosis de CSI o una dosis aumentada durante un mínimo de al menos cuatro semanas en niños y adolescentes con asma. El resultado principal fue la tasa de exacerbaciones que requerían esteroides orales de rescate. Los resultados secundarios incluyeron marcadores de exacerbación, función pulmonar, síntomas, calidad de vida, eventos adversos y retiros.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los estudios en cuanto a su calidad metodológica y extrajeron los datos. Cuando fue posible, se obtuvo la confirmación de los autores de los ensayos.
En esta revisión se incluyeron un total de 33 ensayos que representaron 39 comparaciones de intervención-control y que asignaron al azar 6381 niños. La mayoría de los participantes no estaban controlados de forma adecuada con su dosis actual de CSI. Se evaluó el agregado de ABAP al CSI (1) versus la misma dosis de CSI y (2) versus una dosis mayor de CSI.
El ABAP agregado al CSI se comparó con la misma dosis de CSI en 28 estudios. La media de edad de los participantes fue 11 años y el 59% de la población de estudios eran hombres. La media del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) al inicio fue ≥ 80% del valor previsto en 18 estudios, del 61% al 79% de lo previsto en seis estudios y no se informó en los estudios restantes. Los participantes no se controlaban de forma adecuada antes de la asignación al azar en todos los estudios, excepto cuatro.
No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a las exacerbaciones que requerían esteroides orales (riesgo relativo [RR] 0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,70 a 1,28; 12 estudios, 1669 niños; evidencia de calidad moderada) con el agregado de ABAP a los CSI en comparación con CSI solo. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a los ingresos hospitalarios (RR 1,74; IC del 95%: 0,90 a 3,36; siete estudios, 1292 niños; evidencia de calidad moderada) ni en cuanto a los eventos adversos graves (RR 1,17; IC del 95%: 0,75 a 1,85; 17 estudios, n = 4021; evidencia de calidad moderada). Los retiros se produjeron con una frecuencia significativamente menor con el agregado de ABAP (23 estudios, 471 niños, RR 0,80; IC del 95%: 0,67 a 0,94; evidencia de calidad baja). En comparación con CSI solo, el agregado de ABAP produjo una mejoría significativamente mayor en el VEF1 (nueve estudios, 1942 niños, varianza inversa [VI] 0,08 l; IC del 95%: 0,06 a 0,10; diferencia de medias [DM] 2,99%; IC del 95%: 0,86 a 5,11, siete estudios, 534 niños; evidencia de calidad baja), el flujo espiratorio máximo (FEM) matutino (16 estudios, 3934 niños, VI 10,20 l/min; IC del 95%: 8,14 a 12,26), una reducción del uso de inhalaciones diurnas de rescate (DM -0,07 inhalaciones/d; IC del 95%: -0,11 a -0,02, siete estudios; 1798 niños) y una reducción del uso de inhalaciones nocturnas de rescate (DM -0,08 inhalaciones/d; IC del 95%: -0,13 a -0,03, tres estudios, 672 niños). No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la caída del porcentaje inducida por el ejercicio en el VEF1, los días sin síntomas, la puntuación de los síntomas del asma, la calidad de vida, el uso de fármacos de alivio y los eventos adversos.
Un total de 11 estudios evaluaron el agregado de ABAP al tratamiento con CSI versus una dosis aumentada de CSI con asignación aleatoria de 1628 niños. La edad media de los participantes fue 10 años y el 64% eran hombres. La media del FEV1 inicial fue ≥ 80% del valor previsto. Todos los ensayos incluyeron participantes que no se controlaban adecuadamente con una dosis inicial de esteroides inhalados equivalente a 400 µg/d de beclometasona equivalente o menos.
No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto al riesgo de exacerbación que requiriera esteroides orales con la combinación de ABAP y CSI versus una dosis doble de CSI (RR 1,69; IC del 95%: 0,85 a 3,32; tres estudios, 581 niños; evidencia de calidad moderada) ni en cuanto al riesgo de ingreso hospitalario (RR 1,90; IC del 95%: 0,65 a 5,54; cuatro estudios, 1008 niños; evidencia de calidad moderada).
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a los eventos adversos graves (RR 1,54; IC del 95%: 0,81 a 2,94; siete estudios, n = 1343; evidencia de calidad moderada) y no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al riesgo general de retiros por todas las causas (RR 0,96; IC del 95%: 0,67 a 1,37; ocho estudios, 1491 niños; evidencia de calidad moderada). En comparación con el doble de la dosis de CSI, el uso de ABAP se asoció con una mejoría significativamente mayor del FEM matutino (DM 8,73 l/min;IC del 95%: 5,15 a 12,31, cinco estudios, 1283 niños; evidencia de calidad moderada), pero los datos no fueron suficientes para agregar otros marcadores de síntomas de asma, uso de fármacos de rescate y despertar nocturno. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto al riesgo de efectos adversos generales. Se observó una diferencia significativa entre los grupos en cuanto al crecimiento lineal durante 12 meses, lo que indica claramente una menor velocidad de crecimiento en el grupo de dosis más altas de CSI (dos estudios: DM 1,21 cm/año; IC del 95%: 0,72 a 1,70).
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