Antecedentes
Las encuestas a las víctimas indican que los delitos sexuales son frecuentes, y los supervivientes experimentan problemas psicológicos. Sin embargo, muchos delitos no se detectan debido al subinforme y la imposibilidad de enjuiciar exitosamente a las personas que cometen delitos sexuales.
Los fármacos utilizados para tratar a las personas que han cometido delitos sexuales (fármacos "antilibidinales") actúan al inhibir el impulso sexual (libido). Existen dos tipos, los que funcionan mediante la supresión de la testosterona (p.ej., progestágenos, antiandrógenos y análogos de la hormona que libera gonadotrofina [GnRH]), y los que reducen el impulso sexual mediante otros mecanismos (es decir, antipsicóticos y antidepresivos serotoninérgicos [ISRS]).
Se revisaron las pruebas de la efectividad de dichos fármacos en personas que han cometido delitos sexuales o que están en riesgo de cometerlos.
Fecha de la búsqueda
Las pruebas de esta revisión están actualizadas hasta julio 2014.
Características de los estudios
Se encontraron siete ensayos aleatorios con 138 participantes, que proporcionaron datos de 123. Todos eran hombres, con edades comprendidas entre 16 y 68 años. El delito varió desde criminalmente muy grave (p.ej., violación) hasta leve (p.ej., exhibicionismo). Los comparadores incluyeron placebo (cinco estudios), tratamiento psicológico (un estudio) y una combinación de tratamiento psicológico y farmacológico (un estudio). Cinco estudios se realizaron en la comunidad y dos en hospitales de seguridad. La duración varió entre tres y 13 meses.
Seis estudios examinaron la efectividad de tres fármacos que suprimen la testosterona: acetato de ciproterona (ACP), etinil estradiol (EE) y acetato de medroxiprogesterona (AMP). En dos de estos estudios, el AMP se administró en conjunto con tratamiento psicológico (entrenamiento de autoafirmación o desensibilización mediante imágenes). El séptimo estudio evaluó la efectividad de dos antipsicóticos (benperidol y clorpromazina) versus placebo. No fue posible realizar un metanálisis debido a la heterogeneidad de las intervenciones, los grupos comparadores, los diseños de los estudios y otros aspectos.
Resultados
Dos estudios informaron formalmente las tasas de reincidencia de delitos sexuales. Un ensayo de AMP intramuscular más desensibilización mediante imágenes (DI) no encontró reincidencias de delitos sexuales a los dos años de seguimiento en el grupo de intervención (n = 10 versus una reincidencia en el grupo tratado con DI sola). Un ensayo de tres brazos de AMP oral, solo o en combinación con tratamiento psicológico, informó una tasa de reincidencia de delitos sexuales del 20% en el brazo de tratamiento combinado (n = 15) y del 50% en el grupo de tratamiento psicológico solamente (n = 12). Cabe señalar que todos los participantes del brazo "AMP oral solamente" (n = 5) abandonaron inmediatamente, a pesar de que el tratamiento fue por mandato judicial. Dos estudios no informaron las tasas de reincidencia de delitos sexuales ya que se realizaron en una institución psiquiátrica de seguridad de la cual ningún paciente fue dado de alta. Tres estudios comunitarios no informaron formalmente la reincidencia de delitos sexuales y se centraron fundamentalmente en la "actividad sexual anómala".
Medidas de resultado secundarias: Los estudios informaron varios resultados secundarios. Los resultados indican que la frecuencia de fantasías sexuales pervertidas autoinformadas se puede reducir mediante los fármacos que suprimen la testosterona, pero no la perversión en sí. Cuando se midieron los niveles hormonales, particularmente los niveles de testosterona, tendieron a correlacionarse con medidas de actividad sexual y con ansiedad. Un estudio midió formalmente la ansiedad; un estudio midió la cólera / agresión.
Eventos adversos: Seis estudios proporcionaron información sobre los eventos adversos y ninguno analizó los efectos de los fármacos que suprimen la testosterona más allá de los seis a ocho meses. Los efectos más graves se informaron en un ensayo de medicación antipsicótica. Los efectos secundarios informados en dos ensayos de AMP oral y ACP incluyeron el aumento considerable de peso. Los efectos secundarios del AMP intramuscular provocaron la interrupción en algunos participantes. En un ensayo de AMP oral se informó un aumento importante de la depresión y un exceso de salivación. No se informaron muertes ni intentos de suicidio en ningún estudio.
Se concluye que estos siete ensayos (publicados hace más de 20 años), que examinaron solamente un número limitado de fármacos, proporcionan una base de pruebas deficiente para guiar la práctica clínica. No solamente fueron ensayos pequeños, sino que fueron de corta duración, incluyeron participantes diferentes y ninguno probó los fármacos más nuevos que se utilizan actualmente, particularmente los ISRS o los análogos de GnRH. Por lo tanto, los resultados de esta revisión no permiten establecer conclusiones firmes con respecto a si las intervenciones farmacológicas son efectivas para reducir los delitos sexuales.
Se necesitan nuevos estudios que aborden estos déficits. Se deben recopilar datos sobre las características de los que rechazan, abandonan y completan el tratamiento.
Calidad de la evidencia
En general, la calidad de las pruebas fue deficiente. Hay inquietudes con respecto a: el número de participantes que abandonan los estudios, el cegamiento de los que miden los resultados, las formas en las que los investigadores ocultaron la asignación al tratamiento a los que lo administraron y el informe del resultado primario: reincidencia de delitos sexuales.
Se encontraron sólo siete ensayos pequeños (todos publicados hace más de 20 años) que examinaron los efectos de un número limitado de fármacos. Los investigadores informaron aspectos relacionados con la aceptación y la adherencia al tratamiento. No se encontraron estudios sobre los fármacos más nuevos actualmente en uso, particularmente ISRS o análogos de GnRH. Aunque hubo algunos hallazgos esperanzadores en esta revisión, sus limitaciones no permiten establecer conclusiones firmes con respecto a la intervención farmacológica como una intervención efectiva para reducir los delitos sexuales.
La tolerabilidad, incluso de los fármacos que suprimen la testosterona, fue incierta debido a que todos los estudios fueron pequeños (y, por lo tanto, no tuvieron poder estadístico para evaluar los efectos adversos) y de duración limitada, lo que no es consistente con la práctica clínica habitual actual. Se necesitan estudios de investigación adicionales antes de demostrar que su administración reduce la reincidencia sexual y que se mantiene la tolerabilidad.
Es un motivo de inquietud el hecho de que, a pesar de que el tratamiento sea obligatorio en muchas jurisdicciones, las pruebas de la efectividad de las intervenciones farmacológicas son demasiado escasas y al parecer ningún ECA se ha publicado en dos décadas. Por lo tanto, se necesitan nuevos estudios y se deberían incluir ensayos con tamaños de la muestra más grandes y de mayor duración que evalúen nuevos fármacos, con resultados estratificados según la categoría de los delitos sexuales. Es importante que se obtengan datos sobre las características de los que rechazan el tratamiento y de los que abandonan, así como de los participantes que completan el tratamiento.
Los delitos sexuales son un problema social grave, un tema de salud pública y un desafío importante de la política social. Las encuestas a víctimas indican niveles de incidencia y prevalencia elevados y se reconoce que hay una proporción alta de victimización sexual escondida. Las encuestas indican altos niveles de morbilidad psiquiátrica en los supervivientes de delitos sexuales.
Los tratamientos biológicos de las personas que han cometido delitos sexuales incluyen medicación antilibidinal, que incluye fármacos hormonales que tienen un efecto supresor de la testosterona y fármacos no hormonales que afectan la libido a través de otros mecanismos. Las tres clases principales de fármacos que suprimen la testosterona que se utilizan actualmente son los progestágenos, los antiandrógenos y los análogos de la hormona que libera gonadotrofina (GnRH). Los fármacos que afectan a la libido de otras formas incluyen antipsicóticos y antidepresivos serotoninérgicos (ISRS).
Evaluar los efectos de las intervenciones farmacológicas sobre el comportamiento sexual de interés en los pacientes que se han declarado culpables o están en riesgo de cometer delitos sexuales.
Se hicieron búsquedas en: CENTRAL (2014, número 7),Ovid MEDLINE, EMBASE, y en otras 15 bases de datos en julio 2014. También se buscó en dos registros de ensayos y se solicitaron detalles de los estudios identificados, no publicados o en curso a los investigadores y otros expertos.
Ensayos controlados prospectivos de fármacos antilibidinales tomados por individuos para la prevención de los delitos sexuales, donde el grupo comparador recibió un placebo, ningún tratamiento o "atención estándar", que incluye tratamiento psicológico.
Pares de autores de la revisión, que trabajaban de forma independiente, seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional, incluyendo detalles de los métodos y datos de los resultados.
Se incluyeron siete estudios con un total de 138 participantes, con datos disponibles para 123. Los tamaños de las muestras variaron de nueve a 37. Las evaluaciones de las categorías de riesgo de sesgo variaron: las inquietudes fueron mayores con respecto a la ocultación de la asignación, el cegamiento de los evaluadores de resultado y los datos incompletos de resultados (las tasas de abandono de los cinco estudios comunitarios variaron del 3% al 54% y los resultados generalmente se analizaron sobre una base por protocolo).
Las características de los participantes de los siete estudios fueron heterogéneas, pero la gran mayoría tenía condenas por delitos sexuales que variaban del exhibicionismo hasta la violación y el acoso de menores.
Seis estudios examinaron la efectividad de tres fármacos que suprimen la testosterona: acetato de ciproterona (ACP), etinil estradiol (EE) y acetato de medroxiprogesterona (AMP); un séptimo evaluó dos antipsicóticos (benperidol y clorpromazina). Cinco estudios fueron controlados con placebo; en dos, el AMP se administró como tratamiento coadyuvante a un tratamiento psicológico (entrenamiento de autoafirmación o desensibilización mediante imágenes). El metanálisis no fue posible debido a la heterogeneidad de las intervenciones, los comparadores, los diseños de los estudios y otros aspectos. En general, la calidad de las pruebas fue deficiente. Además de los aspectos metodológicos, muchas pruebas fueron indirectas.
Resultado primario: reincidencia. Dos estudios informaron las tasas de reincidencia formalmente. Un ensayo de AMP intramuscular más desensibilización mediante imágenes (DI) no encontró informes de reincidencia al seguimiento a los dos años en el grupo de intervención (n = 10 versus una reincidencia en el grupo tratado con DI solo). Un ensayo de tres brazos con AMP oral, solo o en combinación con tratamiento psicológico, informó una tasa de reincidencia del 20% entre los participantes del brazo de tratamiento combinado (n = 15) y del 50% en los del grupo de tratamiento psicológico solamente (n = 12). Cabe señalar que en este estudio todos los participantes del brazo "AMP oral solamente" (n = 5) abandonaron inmediatamente, a pesar de que el tratamiento fue por mandato judicial.
Dos estudios no informaron las tasas de reincidencia ya que ambos se realizaron en una institución psiquiátrica de seguridad en la que no se les dio de alta a los participantes durante el estudio, mientras que otros tres estudios no parecieron medir directamente la reincidencia, sino la actividad sexual anómala solamente.
Medidas de resultado secundarias:Los estudios incluidos informaron varios resultados secundarios. Los resultados indican que la frecuencia de fantasías sexuales pervertidas autoinformadas se puede reducir mediante los fármacos que suprimen la testosterona, pero no la perversión en sí (tres estudios). Cuando se midieron los niveles hormonales, particularmente los niveles de testosterona, tendieron a correlacionarse con medidas de actividad sexual y con ansiedad (dos estudios). Un estudio midió formalmente la ansiedad; un estudio midió la cólera o la agresión.
Eventos adversos: Seis estudios proporcionaron información sobre los eventos adversos. Ningún estudio analizó los efectos de los fármacos que suprimen la testosterona después de seis a ocho meses y el diseño cruzado (crossover) de algunos estudios puede complicar este aspecto (debido al "efecto rebote" de algunos tratamientos hormonales). En dos ensayos con AMP oral y ACP se informó un aumento considerable de peso. Los efectos secundarios del AMP intramuscular dieron lugar a la interrupción en algunos participantes después de tres a cinco inyecciones (no se describió la naturaleza de estos efectos secundarios). En un ensayo de AMP oral se informó un aumento notable de la depresión y un exceso de salivación. Los efectos secundarios más graves (trastornos extrapiramidales del movimiento y somnolencia) se informaron en un ensayo de medicación antipsicótica en los 12 participantes del estudio. No se informó ninguna muerte o intentos de suicidio en los estudios. Esto último es importante debido a la asociación entre medicación hormonal antilibidinal y cambios en el estado de ánimo.