Pregunta de la revisión
Se compararon diferentes técnicas usadas para la abertura planificada de la tráquea en pacientes adultos hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
Antecedentes
El término “traqueotomía” se refiere a la abertura quirúrgica de la tráquea a través de la parte frontal del cuello. La abertura resultante entre la tráquea y el espacio aéreo exterior (estoma, traqueostomía) le permite al paciente respirar cuando la vía habitual para respirar presenta obstrucción o deterioro. La traqueostomía también es necesaria para los pacientes de la UCI que reciben asistencia respiratoria mecánica durante mucho tiempo (es decir semanas). Es uno de los procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia en la medicina de cuidados intensivos. Tanto las técnicas quirúrgicas (abertura quirúrgica de la tráquea) como las técnicas percutáneas (abertura de la tráquea con dilatadores plásticos) se usan ampliamente en la práctica actual. En comparación con las traqueostomías quirúrgicas, las traqueostomías percutáneas parecen tener varias ventajas posibles.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta mayo de 2015. Se incluyeron 20 estudios desde 1990 a 2011, que incluyeron a 1652 participantes adultos hospitalizados en la UCI, que iban a ser sometidos a una traqueotomía planificada. Ninguno de los estudios fue financiado.
Resultados clave
La aplicación de las técnicas percutáneas no reduce la tasa de muerte, de complicaciones graves, potencialmente mortales (p.ej., lesiones en la tráquea o el esófago), la hemorragia grave o los problemas con el tubo de traqueostomía (bloqueo, pérdida accidental, dificultad en el cambio del tubo). Hubo alguna evidencia de que el uso de técnicas percutáneas da lugar a menos casos de infección de la herida (-76%) y de cicatrización no favorable (-75%).
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia varió según resultado de moderada (infección de la herida) a baja (muerte, complicaciones graves, cicatrización no favorable, problemas con el tubo de traqueostomía) y a muy baja (hemorragia grave). Las razones de las limitaciones son: grandes diferencias entre los estudios, resultados no similares entre los estudios y datos insuficientes.
Conclusiones
En base a los datos disponibles, se establece la conclusión de que las traqueostomías percutáneas ofrecen beneficios para algunos de los resultados en comparación con las traqueostomías quirúrgicas. Sin embargo, debido a que varios grupos de participantes fueron excluidos de los estudios incluidos (es decir, pacientes con estructura del cuello no favorable, trastornos hemorrágicos o situaciones de urgencia), el número de participantes en los estudios incluidos fue limitado, los resultados a largo plazo no se evaluaron y los datos sobre los resultados relevantes para los participantes fueron escasos o no estuvieron disponibles para cada estudio, los resultados de este metanálisis son limitados y no pueden aplicarse a todos los adultos con enfermedades graves.
En comparación con la TQ, la TP reduce significativamente la tasa de infección de la herida/estomatitis (evidencia de calidad moderada) y la tasa de cicatrización no favorable (evidencia de baja calidad debido a la imprecisión y a la heterogeneidad). En cuanto a la mortalidad y la tasa de eventos adversos graves, hubo evidencia de muy baja calidad de que existen efectos positivos no significativos para la TP. En cuanto a la tasa de hemorragia grave, hubo evidencia de calidad muy baja de que existen efectos positivos no significativos para la TP.
Sin embargo, debido a la exclusión de varios grupos de participantes de los estudios incluidos, el hecho de que el número de participantes en los estudios incluidos fue limitado, los resultados a largo plazo no se evaluaron y los datos sobre los resultados relevantes para los participantes fueron escasos o no estuvieron disponibles para cada estudio, los resultados de este metanálisis son limitados y no pueden aplicarse a todos los pacientes adultos con enfermedades graves.
La traqueostomía es uno de los procedimientos quirúrgicos que se realizan con mayor frecuencia en los pacientes de la unidad de cuidados intensivos con enfermedades graves que requieren asistencia respiratoria mecánica a largo plazo. En la práctica quirúrgica actual, se utilizan tanto las traqueotomías quirúrgicas (TQ) como las traqueotomías percutáneas (TP), pero hasta ahora no está claro cuál es el método óptimo para realizar traqueotomías en participantes gravemente enfermos.
Se evaluó la efectividad y la seguridad de las técnicas percutáneas comparadas con las técnicas quirúrgicas comúnmente usadas para la traqueostomía electiva en pacientes con enfermedades graves (adultos y niños) con objeto de evaluar si había una diferencia en las tasas de complicación entre los procedimientos. También se evaluó si el efecto variaba entre diferentes grupos de participantes o ámbitos (unidad de cuidados intensivos [UCI], quirófano), diferentes niveles de experiencia del cirujano, diferentes técnicas percutáneas, o si las técnicas percutáneas se realizaban con o sin guía broncoscópica.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE y en CINAHL hasta el 28 mayo 2015. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos, la “literatura gris” y las tesis de grado. Se realizaron búsquedas manuales en las revistas de cuidados intensivos y de anestesia, los resúmenes y las actas de reuniones científicas. Se intentó identificar estudios no publicados o en curso contactando con los fabricantes y los expertos en el tema, y buscando en los registros de ensayos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados que comparaban las técnicas percutáneas (intervención experimental) con las técnicas quirúrgicas (intervención de control) usadas para la traqueostomía electiva en pacientes graves (adultos y niños).
Tres autores de la revisión examinaron de forma independiente la elegibilidad y extrajeron los datos sobre la calidad metodológica, las características de los participantes, los detalles de la intervención, los ámbitos y los resultados de interés mediante un formulario estandarizado. Posteriormente, se introdujeron los datos en Review Manager 5, con un procedimiento de doble entrada.
De 785 citas identificadas, 20 ensayos, de 1990 a 2011 con 1652 participantes cumplieron los criterios de inclusión. La mayoría de los ensayos se consideraron en riesgo bajo o poco claro de sesgo a través de los seis dominios, y se consideró que cuatro estudios tenían elementos de alto riesgo de sesgo; no se clasificó ningún estudio con un riesgo bajo de sesgo en general. La calidad de la evidencia fue baja para cinco de los siete resultados (muy baja N = 1; moderada N = 1) y hubo heterogeneidad entre los estudios. Hubo diversos participantes adultos y los procedimientos fueron realizados por una amplia gama de cirujanos con diferente experiencia en distintas situaciones.
No hubo evidencia de una diferencia en la tasa de los resultados primarios: la mortalidad directamente relacionada con el procedimiento (odds ratio (POR) de Peto 0,52, intervalo de confianza (IC) del 95% 0,10 a 2,60, I² = 44%, P = 0,42, cuatro estudios, 257 participantes, evidencia de baja calidad); y los eventos adversos graves y potencialmente mortales - intraoperatorios: riesgos relativos (RR) 0,93, IC del 95%: 0,57 a 1,53, I² = 27%, P = 0,78, 12 estudios, 1211 participantes, evidencia de baja calidad, y postoperatorios directos: RR 0,72, IC del 95%: 0,41 a 1,25, I² = 24%, P = 0,24, 10 estudios, 984 participantes, evidencia de baja calidad.
La TP reduce significativamente la tasa del resultado secundario, infección de la herida/estomatitis, en un 76% (RR 0,24; IC del 95%: 0,15 a 0,37; I² = 0%; p < 0,00001; 12 estudios, 936 participantes, evidencia de calidad moderada) y la tasa de cicatrización no favorable en un 75% (RR 0,25; IC del 95%: 0,07 a 0,91; I² = 86%, P = 0,04, seis estudios, 789 participantes, evidencia de baja calidad). No hubo evidencia de una diferencia en la tasa de resultados secundarios, la hemorragia grave (RR 0,70; IC del 95%: 0,45 a 1,09; I² = 47%, p = 0,12; diez estudios, 984 participantes, evidencia de muy baja calidad) y la oclusión/obstrucción del tubo de traqueostomía, la descanulación accidental, la dificultad en el cambio del tubo (RR 1,36; IC del 95%: 0,65 a 2,82; I² = 22%; P = 0,42; seis estudios, 538 participantes, evidencia de baja calidad).
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