Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia sobre los efectos de los agonistas de la GnRH en la maduración final de los ovocitos que se desencadenan en los ciclos de tratamiento de FIV/ICSI con antagonistas de la GnRH.
Antecedentes
El desencadenamiento de la maduración de los ovocitos es el proceso de diferenciación final de un ovocito inmaduro antes de la fecundación en ciclos no estimulados o estimulados con técnicas de reproducción asistida. Dos hormonas pueden utilizarse para desencadenar la maduración de los ovocitos: la gonadotropina coriónica humana (HCG), que es el tratamiento estándar, y el agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (agonista de la GnRH). En esta revisión, se evaluaron los beneficios y daños de los agonistas de la GnRH como desencadenantes de la maduración de los ovocitos. La evidencia está actualizada hasta septiembre de 2014.
Características de los estudios
Se incluyeron 17 estudios con 1817 mujeres. Los investigadores evaluaron los ciclos frescos o de donantes en mujeres con riesgo variable de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO). Los autores de cuatro estudios declararon que los estudios fueron financiados comercialmente. La mayoría de los estudios no revelaron su fuente de financiación.
Resultados clave
Los agonistas de la GnRH desencadenan una reducción significativa del riesgo de hiperestimulación ovárica, pero también disminuyen las posibilidades de embarazo en los ciclos de tratamiento de FIV/ICSI autólogo fresco en comparación con la GCH. El uso de un agonista de la GnRH como desencadenante de la maduración de los ovocitos podría ser útil para las mujeres que deciden evitar las transferencias en fresco (por cualquier motivo), las mujeres que donan ovocitos a las receptoras o las que desean congelar sus óvulos para utilizarlos posteriormente en el contexto de la preservación de la fertilidad.
Calidad de la evidencia
La calidad general de la evidencia fue moderada en la mayoría de las comparaciones. La principal limitación en la calidad de la evidencia fue el riesgo de sesgo asociado a la mala información sobre los métodos de estudio.
El desencadenamiento de la maduración final de los ovocitos con un agonista de la GnRH en lugar de la GCH en los ciclos de tratamiento de FIV/ICSI con antagonistas de la GnRH autólogos frescos evita el SHEO en detrimento de la tasa de nacidos vivos. En los ciclos donante-receptor, el uso de agonistas de la GnRH en lugar de la GCH dio lugar a una menor incidencia del SHEO, sin que hubiera evidencia de una diferencia en la tasa de nacidos vivos.
La evidencia sugiere que el agonista de la GnRH como desencadenante final de la maduración de los ovocitos en los ciclos autólogos frescos se asocia con una menor tasa de nacimientos vivos, una menor tasa de embarazos en curso (embarazos de más de 12 semanas) y una mayor tasa de abortos espontáneos tempranos (menos de 12 semanas). El agonista de la GnRH como desencadenante de la maduración de los ovocitos podría ser útil para las mujeres que deciden evitar las transferencias en fresco (por cualquier motivo), las mujeres que donan ovocitos a las receptoras o las que desean congelar sus óvulos para utilizarlos posteriormente en el contexto de la preservación de la fertilidad.
La gonadotropina coriónica humana (HCG) se utiliza rutinariamente para la maduración final de los ovocitos, desencadenando ciclos de fecundación in vitro (FIV)/inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), pero el uso de la HCG para este fin puede tener inconvenientes. Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) presentan una alternativa a la HCG en los regímenes de tratamiento de hiperestimulación ovárica controlada (COH) en los que el ciclo se ha regulado a la baja con un antagonista de la GnRH. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2010.
Evaluar la efectividad y la seguridad de los agonistas de la GnRH en comparación con la HCG para la activación de la maduración final de ovocitos en la FIV y la ICSI para las pacientes que reciben hiperestimulación ovárica controlada en un protocolo de antagonistas de la GnRH.
Se realizaron búsquedas en bases de datos que incluyen el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (MDSG), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y los registros de ensayos de artículos publicados y no publicados (en cualquier idioma) sobre ensayos controlados aleatorizados (ECA) de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina versus GCH para la activación de ovocitos en ciclos de tratamiento de FIV/ICSI con antagonistas de la GnRH. La búsqueda está actualizada hasta el 8 de septiembre de 2014.
Se incluyeron ECA que compararon los resultados clínicos de los desencadenantes de los agonistas de la GnRH frente a la GCH para el desencadenante de la maduración final de los ovocitos en mujeres que se sometían a ciclos de tratamiento de FIV/ICSI con antagonistas de la GnRH.
Dos o más autores de la revisión seleccionaron los estudios de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo del estudio. Los efectos del tratamiento se resumieron utilizando un modelo de efectos fijos, y se realizaron análisis de subgrupos para explorar las posibles fuentes de heterogeneidad. Los efectos del tratamiento se expresaron como diferencias de medias (DM) para los resultados continuos y como odds ratios (OR) para los resultados dicotómicos, junto con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los resultados principales fueron nacidos vivos y la tasa de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) por mujeres asignadas al azar. Se utilizaron los métodos de los Grados de Recomendación, Valoración, Desarrollo y Evaluación (GRADE) para evaluar la calidad de la evidencia de cada comparación.
Se incluyeron 17 ECA (n = 1847), de los cuales 13 estudios evaluaron ciclos autólogos frescos y cuatro estudios evaluaron ciclos donante-receptor. En los ciclos autólogos frescos, los agonistas de la GnRH se asociaron con una tasa de nacidos vivos más baja que la observada con la GCH (OR 0,47, IC del 95%: 0,31 a 0,70; cinco ECA, 532 mujeres, I2 = 56%, evidencia de calidad moderada). Esto sugiere que para una mujer con una probabilidad del 31% de lograr un nacimiento vivo con el uso de la HCG, la probabilidad de un nacimiento vivo con el uso de un agonista de la GnRH sería entre el 12% y el 24%.
En las mujeres que se sometían a ciclos autólogos frescos, los agonistas de la GnRH se asociaban a una menor incidencia de SHEO leve, moderado o grave que la GCH (OR 0,15, IC del 95%: 0,05 a 0,47; ocho ECA, 989 mujeres, I² = 42%, evidencia de calidad moderada). Esto sugiere que para una mujer con un 5% de riesgo de SHEO leve, moderado o grave con el uso de GCH, el riesgo de SHEO con el uso de un agonista de GnRH sería entre cero y 2%.
En las mujeres que se someten a ciclos autólogos frescos, los agonistas de la GnRH se asociaron a una tasa de embarazo en curso más baja que la observada con la GCH (OR 0,70; IC del 95%: 0,54 a 0,91; 11 estudios, 1198 mujeres, I2 = 59%, evidencia de baja calidad) y a una tasa de aborto temprano más alta (OR 1,74; IC del 95%: 1,10 a 2,75; 11 ECA, 1198 mujeres, I² = 1%, evidencia de calidad moderada). Sin embargo, el efecto dependía del tipo de apoyo a la fase luteínica proporcionado (con o sin actividad de la hormona luteinizante (HL)); la tasa más alta de embarazos en el grupo con HL se aplicó sólo al grupo que recibió apoyo a la fase luteínica sin actividad de la HL (OR 0,36, IC del 95%: 0,21 a 0,62; I2 = 73%, cinco ECA, 370 mujeres). No se encontró evidencia de una diferencia entre los grupos en cuanto al riesgo de embarazo múltiple (OR 3,00; IC del 95%: 0,30 a 30,47; dos ECA, 62 mujeres, I2 = 0%, evidencia de baja calidad).
En las mujeres con ciclos donante-receptor, no hay evidencia que sugieran una diferencia entre los grupos en la tasa de nacidos vivos (OR 0,92, IC del 95%: 0,53 a 1,61; un ECA, 212 mujeres) o en la tasa de embarazos en curso (OR 0,88, IC del 95%: 0,58 a 1,32; tres ECA, 372 mujeres, I² = 0%). Se encontró evidencia de una menor incidencia de SHEO en el grupo de agonistas de GnRH que en el grupo de GCH (OR 0,05, IC del 95%: 0,01 a 0,28; tres ECA, 374 mujeres, I² = 0%).
La principal limitación en la calidad de la evidencia fue el riesgo de sesgo asociado a la mala información sobre los métodos de los estudios incluidos.
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