¿Cuál es el problema?
El trabajo de parto tardío, a veces llamado período expulsivo, se caracteriza por una fase latente o pasiva donde la madre presenta una dilatación completa y la cabeza del feto desciende sin que la madre empuje y una fase activa donde la madre tiene deseos de empujar y el feto nace.
Se deseaba determinar si las diferentes posiciones de parto (en posición vertical o acostada) durante el período expulsivo del trabajo de parto podrían cambiar los resultados del parto de las pacientes que han utilizado anestesia epidural para el alivio del dolor, así como los resultados de los recién nacidos. Los resultados incluyeron cesárea, parto instrumental, hemorragia excesiva o puntos después de desgarros en la vagina durante el parto. En los recién nacidos se analizó si afrontaron bien el trabajo de parto o necesitaron el ingreso a una unidad especial de atención a los recién nacidos. También se deseaba determinar las opiniones de las pacientes sobre la experiencia del parto y la satisfacción con el trabajo de parto. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2013.
¿Por qué es esto importante?
La anestesia epidural es el método más efectivo para el alivio del dolor durante el trabajo de parto. Es un procedimiento conocido, aunque puede aumentar la duración del trabajo de parto y el uso de fórceps y ventosas para ayudar al parto. Estos partos instrumentales pueden causar prolapso posterior, pérdida de orina o coito doloroso. En años recientes las técnicas a dosis baja, también conocidas como epidurales "ambulantes (walking)" o "móviles", se han vuelto populares. Las dosis bajas permiten que las pacientes tengan más movilidad durante el trabajo de parto y que sea más fácil de asumir una posición vertical. Se ha indicado que dicha posición vertical puede facilitar el parto.
¿Qué evidencia se encontró?
En junio de 2018, se buscó la evidencia de ensayos controlados aleatorios. Esta revisión actualizada incluye ahora ocho estudios que incluyen a 4464 pacientes y recién nacidos. Uno de los estudios nuevos se realizó muy bien y representa tres cuartos de todas las pacientes de esta revisión. Se realizaron cinco ensayos en el Reino Unido, uno en Francia y dos en España. Compararon diversas posiciones verticales con posiciones acostadas (en decúbito).
En general puede haber poca o ninguna diferencia entre las posiciones verticales y acostadas entre los partos por cesárea o vaginales instrumentales (quirúrgicos) (ocho ensayos, 4316 mujeres; evidencia de baja calidad). Los estudios mostraron variaciones considerables en los hallazgos. Sin embargo, cuando se analizaron solo los estudios de alta calidad se encontró un efecto perjudicial claro de las posiciones verticales (tres ensayos, 3609 mujeres). Hubo evidencia de un mayor riesgo de parto quirúrgico (parto instrumental o por cesárea combinados) y un aumento de los partos por cesárea.
No hubo diferencias en el número de pacientes que presentaron desgarros que requirieron puntos (tres ensayos, 3266 mujeres; evidencia de calidad baja) o presentaron hemorragia excesiva (un ensayo; 3093 mujeres; evidencia de calidad moderada). No está claro si la posición vertical tiene alguna repercusión sobre el parto vaginal instrumental o la duración del período expulsivo, porque se encontró que la calidad de la evidencia fue muy baja para estos resultados.
Las madres estuvieron ligeramente más satisfechas con las posiciones acostadas (un ensayo; 2373 mujeres). Aunque con las posiciones acostadas más recién nacidos tuvieron altos niveles de ácidos en el cordón al nacer (dos ensayos; 3159 lactantes; evidencia de calidad moderada), no hubo otra evidencia de efectos perjudiciales en los recién nacidos. Las posiciones acostadas apropiadas fueron sobre el lado izquierdo o derecho, pero no tumbada sobre la espalda ni con las piernas levantadas en estribos.
¿Qué significa esto?
La evidencia general no mostró una diferencia clara en los partos quirúrgicos en las pacientes con una epidural durante el período expulsivo del trabajo de parto. Las diferencias en cómo de bien se diseñaron y realizaron los estudios, así como las diferentes posiciones adoptadas, pueden explicar lo anterior. Sin embargo, evidencia de alta calidad mostró mejores resultados en las pacientes que estuvieron acostadas sobre posiciones de lado y que evitaron estar tumbadas sobre la espalda. Estas posiciones dan lugar a más partos normales, una mejor experiencia y ningún efecto perjudicial para la madre o el recién nacido en comparación con una posición vertical.
Puede haber poca o ninguna diferencia en el parto quirúrgico entre las pacientes que adoptan posiciones en decúbito o supinas durante el período expulsivo con una analgesia epidural. Sin embargo, los estudios son heterogéneos, lo que probablemente está relacionado con diferencias en los diseños de los estudios y las intervenciones, las diferencias en la adherencia a la intervención asignada y los posibles sesgos de selección y desgaste. El análisis de sensibilidad de los estudios con bajo riesgo de sesgo indicó que las posiciones en decúbito pueden reducir la necesidad de parto quirúrgico y cesárea, sin aumentar el parto instrumental. Las madres pueden estar más satisfechas con la experiencia del parto al adoptar una posición en decúbito. Los estudios de esta revisión consideraron las posiciones laterales izquierda o derecha y en semidecúbito. Las posiciones en decúbito como tumbada sobre la espalda o litotomía por lo general no se utilizan debido a la posibilidad de compresión aorto cava, aunque se reconoce que estas posiciones en decúbito no fueron el centro de atención de los ensayos incluidos en esta revisión.
La analgesia epidural en el trabajo de parto prolonga el período expulsivo y aumenta el parto instrumental. Se ha indicado que una posición más vertical de la madre durante todo o parte del período expulsivo puede contrarrestar estos efectos adversos. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada en 2017.
Evaluar los efectos de diferentes posiciones de parto (posición vertical versus en decúbito) durante el período expulsivo, en resultados maternos y fetales importantes en pacientes con analgesia epidural.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register), ClinicalTrials.gov, en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (5 junio 2018), y en listas de referencias de estudios recuperados.
Todos los ensayos aleatorios o cuasialeatorios que incluyeron a embarazadas (primigrávidas o multigrávidas) durante el período expulsivo de un parto inducido o espontáneo y que recibieron analgesia epidural de cualquier tipo. Los ensayos asignados al azar de forma grupal habrían sido elegibles para inclusión en esta revisión, pero no se encontraron ensayos de este tipo. Los estudios publicados sólo en forma de resumen también fueron elegibles.
Se asumió que la intervención experimental era la adopción por parte de la madre de cualquier posición vertical durante el período expulsivo, en comparación con la intervención de control que consistía en adoptar cualquier posición en decúbito.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para su inclusión, evaluaron los riesgos de sesgo y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener los datos que faltaban. La calidad de la evidencia se evaluó con criterios GRADE.
Se realizó un análisis de sensibilidad planificado de los tres estudios con bajo riesgo de sesgo para la ocultación de la asignación y el informe incompleto de los datos de resultado, y se excluyó otro estudio con una cointervención (no se había predeterminado).
En esta actualización se incluyeron ocho ensayos controlados aleatorios con 4464 pacientes que compararon posiciones verticales versus posiciones en decúbito. Cinco se llevaron a cabo en el Reino Unido, uno en Francia y dos en España.
El ensayo más grande del Reino Unido representó tres cuartos de todas las participantes de la revisión y se consideró que tuvo bajo riesgo de sesgo. Otros dos ensayos se consideraron con bajo riesgo de sesgo de selección y desgaste. Cuatro estudios se consideraron con riesgo incierto o alto de sesgo de selección y de desgaste y un estudio se consideró con alto riesgo de sesgo debido a una cointervención. Los ensayos variaron en los comparadores, cinco estudios compararon diferentes posiciones (vertical y en decúbito), dos compararon deambulación (en decúbito) con ninguna deambulación y un estudio comparó cambios posturales guiados por un fisioterapeuta con una posición en decúbito.
En general puede haber poca o ninguna diferencia entre las posiciones verticales y en decúbito en el resultado primario combinado de parto quirúrgico (cesárea o vaginal instrumental): cociente de riesgos [CR] promedio 0,86; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,70 a 1,07; ocho ensayos, 4316 mujeres; I2 = 78%; evidencia de baja calidad. No está claro si la posición vertical tiene alguna repercusión sobre la cesárea (CR 0,94; IC del 95%: 0,61 a 1,46; ocho ensayos, 4316 mujeres; I2 = 47%; evidencia de muy baja calidad), el parto vaginal instrumental (CR 0,90; IC del 95%: 0,72 a 1,12; ocho ensayos, 4316 mujeres; I2 = 69%) ni la duración del período expulsivo del trabajo de parto (diferencia de medias [DM] 6,00 minutos; IC del 95%: -37.46 a 49,46; tres ensayos, 456 mujeres; I2 = 96%), porque la calidad de la evidencia se consideró muy baja para estos resultados. La posición materna en el período expulsivo probablemente logra poco o ningún cambio en la hemorragia posparto (HPP), (HPP que requirió transfusión de sangre): CR 1,20; IC del 95%: 0,83 a 1,72; un ensayo, 3093 mujeres; evidencia de calidad moderada. La satisfacción materna con la experiencia general del parto fue algo inferior en el grupo en posición vertical: CR 0,95; IC del 95%: 0,92 a 0,99; un ensayo, 2373 mujeres. Menos neonatos nacieron con pH bajo del cordón umbilical en el grupo en posición vertical: CR 0,43; IC del 95%: 0,20 a 0,90; dos ensayos; 3159 lactantes; evidencia de calidad moderada.
Los resultados estuvieron menos claros en otros resultados maternos o fetales, incluido el traumatismo en el canal del parto que requirió sutura (CR promedio 1,00; IC del 95%: 0,89 a 1,13; tres ensayos, 3266 mujeres; I2 = 46%; evidencia de calidad baja), patrones electrocardiográficos fetales anormales que requirieron intervención (CR 1,69; IC del 95%: 0,32 a 8,84; un ensayo, 107 mujeres; evidencia de muy baja calidad) o ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (CR 0,54; IC del 95%: 0,02 a 12,73; un ensayo, 66 lactantes; evidencia de muy baja calidad). Sin embargo, los IC alrededor de algunas de estas estimaciones fueron amplios y no se pueden descartar efectos clínicamente importantes.
En el análisis de sensibilidad de los estudios con bajo riesgo de sesgo, las posiciones verticales aumentan las probabilidades de que las pacientes tengan un parto quirúrgico: CR 1,11; IC del 95%: 1,03 a 1,20; tres ensayos, 3609 mujeres; evidencia de alta calidad. En términos absolutos, esto equivale a 63 partos quirúrgicos más por 1000 pacientes (de 17 más a 115 más). Este aumento parece deberse al aumento de la cesárea en el grupo en posición vertical (CR 1,29; IC del 95%: 1,05 a 1,57; tres ensayos, 3609 mujeres; evidencia de alta calidad), que equivale a 25 cesáreas más por 1000 pacientes (de 4 más a 49 más). En el análisis de sensibilidad no hubo una repercusión clara sobre los partos vaginales instrumentales: CR 1,08; IC del 95%: 0,91 a 1,30; tres ensayos, 3609 mujeres; evidencia de baja calidad.
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.