Antecedentes
Los pacientes con psicosis pueden escuchar voces (alucinaciones) o tener pensamientos anormales (delirios) que pueden hacer que la persona sienta miedo, angustia y agitación (intranquilidad, excitación o irritabilidad). Dichas emociones pueden dar lugar, a veces, a un comportamiento agresivo o violento. Este hecho plantea un reto y un dilema para los profesionales de la salud mental que tienen que diagnosticar y administrar, a menudo rápidamente, el mejor tratamiento disponible para prevenir que los pacientes agresivos se dañen a ellos mismos o a otras personas.
El aripiprazol es una medicación que puede usarse para tratar la psicosis y también calmar a los pacientes que presentan agresión o agitación debido a la psicosis. Puede administrarse por vía oral o mediante inyección (intramuscular). Sin embargo, el aripiprazol también puede causar efectos secundarios desagradables como cefaleas, trastornos gástricos y sueño o somnolencia excesiva.
Esta revisión busca la evidencia de los ensayos controlados aleatorios que evalúan la efectividad del aripiprazol intramuscular para los pacientes que presentan agitación y agresión como resultado de la psicosis.
Búsqueda
El Especialista en Información del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) realizó una búsqueda electrónica en 2014 y en 2017 para obtener estudios que habían asignado al azar a los adultos con agresión debido a la psicosis para recibir inyecciones de aripiprazol o inyecciones de placebo (tratamiento de simulacro) o inyecciones de otro antipsicótico. La búsqueda encontró 63 registros relevantes, con referencia a 21 ensayos. Los autores de la revisión examinaron estos registros para su inclusión o exclusión.
Resultados principales
Solo tres estudios pudieron ser incluidos. La evidencia es limitada debido al pequeño número de ensayos y a la mala calidad de los datos informados. Menos personas que recibieron aripiprazol requirieron más inyecciones para lograr la calma que los que recibieron placebo o haloperidol. En términos generales, el aripiprazol causó un número similar de efectos adversos que el placebo o el haloperidol. Comparado con la olanzapina, el aripiprazol fue menos efectivo para calmar a los pacientes aunque causó menos sueño o somnolencia
Conclusiones
Hay alguna evidencia disponible, aunque es de calidad deficiente, y es difícil establecer conclusiones acerca de la efectividad del aripiprazol a partir de dichos datos. Por lo tanto, no es posible ofrecer orientación clara para los profesionales de la salud y los pacientes con problemas de salud mental en cuanto al uso del aripiprazol como un tranquilizante rápido. Se necesita más investigación para ayudar a los pacientes a considerar qué medicación es mejor para calmar a los pacientes, tiene menos efectos adversos y funciona rápidamente.
La evidencia disponible es de calidad deficiente aunque hay alguna evidencia de que el aripiprazol es efectivo en comparación con el placebo y el haloperidol, pero no comparado con la olanzapina. Sin embargo, al considerar que la evidencia proviene sólo de tres estudios, se debe proceder con cuidado al generalizar estos resultados a la práctica real. Esta revisión destaca firmemente la necesidad de más ensayos de alta calidad sobre el aripiprazol intramuscular en el tratamiento de los pacientes con agresión o agitación aguda.
Los pacientes que presentan psicosis pueden volverse agresivos. Los antipsicóticos, como el aripiprazol en forma intramuscular, pueden usarse en dichas situaciones.
Evaluar los efectos del aripiprazol intramuscular en el tratamiento de la agresión o agitación inducida por la psicosis (tranquilización rápida).
El 11 diciembre 2014 y el 11 abril 2017, se realizó una búsqueda en el registro de ensayos basado en estudios del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group’s Study-based Register of Trials), basado en búsquedas regulares en CINAHL, BIOSIS, AMED, Embase, PubMed, MEDLINE, PsycINFO y en registros de ensayos clínicos.
Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que asignaron al azar a los pacientes con agresión o agitación inducida por la psicosis para recibir aripiprazol intramuscular u otra intervención intramuscular.
Se analizaron de forma independiente las citas y, cuando fue posible, los resúmenes, se ordenaron los documentos, se los volvió a analizar y se evaluó la calidad de los mismos. Se incluyeron los estudios que cumplieron con los criterios de selección. Al menos dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de los estudios incluidos. Se optó por un modelo de efectos fijos. Los datos dicotómicos se analizaron mediante el cociente de riesgos (CR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se analizaron los datos continuos mediante las diferencias de medias (DM) y sus IC. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y se utilizó el enfoque GRADE para crear las tablas de "Resumen de los hallazgos".
La búsqueda encontró 63 registros que se referían a 21 ensayos posibles. Sólo fue posible incluir tres estudios, todos completados durante el último decenio, con 885 participantes, de los cuales 707 fueron incluidos para los análisis cuantitativos en esta revisión sistemática. Debido a las comparaciones limitadas, el tamaño pequeño de los ensayos y la escasez de resultados "pragmáticos"? investigados e informados, la evidencia se calificó principalmente como de calidad baja o muy baja. Ningún ensayo informó datos útiles para uno de los resultados primarios de "calmo" o "dormido" a los 30 minutos. Los resultados económicos tampoco fueron informados en los ensayos.
En comparación con placebo, menos pacientes del grupo de aripiprazol necesitaron inyecciones adicionales en comparación con el grupo de placebo (2 ECA, n = 382; CR 0,69; IC del 95%: 0,56 a 0,85; evidencia de muy baja calidad). La mejoría clínicamente importante en la agitación a las dos horas estuvo a favor del grupo de aripiprazol (2 ECA, n = 382; CR 1,50; IC del 95%: 1,17 a 1,92; evidencia de muy baja calidad). Los números de pacientes que no responden después de la primera inyección también favorecieron al aripiprazol (1 ECA, n = 263; CR 0,49; IC del 95%: 0,34 a 0,71; evidencia de baja calidad). Aunque no se encontró ningún efecto, más pacientes del grupo de aripiprazol comparado con el de placebo experimentaron efectos adversos (1 ECA, n = 117; CR 1,51; IC del 95%: 0,93 a 2,46; evidencia de muy baja calidad).
El aripiprazol requirió más inyecciones en comparación con el haloperidol (2 ECA, n = 477; CR 1,28; IC del 95%: 1,00 a 1,63; evidencia de muy baja calidad), sin diferencias significativas en la agitación (2 ECA, n = 477; CR 0,94; IC del 95%: 0,80 a 1,11; evidencia de muy baja calidad) y un número similar de pacientes que no respondieron después de la primera inyección (1 ECA, n = 360; CR 1,18; IC del 95%: 0,78 a 1,79; evidencia de baja calidad). El aripiprazol y el haloperidol no difirieron cuando se tuvo en cuenta el número general de pacientes que experimentaron al menos un efecto adverso (1 ECA, n = 113; CR 0,91; IC del 95%: 0,61 a 1,35; evidencia de muy baja calidad).
En comparación con el aripiprazol, la olanzapina fue mejor para reducir la agitación (1 ECA, n = 80; CR 0,77; IC del 95%: 0,60 a 0,99; evidencia de baja calidad) y tuvo un efecto más favorable sobre las puntuaciones del cambio en el estado global (1 ECA, n = 80; DM 0,58; IC del 95%: 0,01 a 1,15; evidencia de baja calidad ), ambos a las dos horas. No se encontró ninguna diferencia en cuanto a la posibilidad de experimentar al menos un efecto adverso durante las 24 horas después del tratamiento (1 ECA, n = 80; CR 0,75; IC del 95%: 0,45 a 1,24; evidencia de muy baja calidad). Sin embargo, los participantes asignados al aripiprazol experimentaron menos somnolencia (1 ECA, n = 80; CR 0,25; IC del 95%: 0,08 a 0,82; evidencia de baja calidad).
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