Mensajes clave
- Es poco probable que los corticoides administrados con ciclofosfamida (un medicamento contra el cáncer) reduzcan el riesgo de muerte tras la intoxicación por paraquat a corto plazo, o a los tres meses del alta hospitalaria.
- No se sabe si estos medicamentos aumentan el riesgo de infección.
- Los estudios futuros deben ser más prolongados, medir con precisión el nivel de intoxicación por paraquat de los pacientes y monitorizar a los pacientes a largo plazo. Podrían ser útiles estudios de investigación sobre los corticoides combinados con otros tratamientos.
¿Qué ocurre en las personas con intoxicación por paraquat?
El paraquat se utiliza como herbicida, pero también es un veneno mortal. La mayoría de las personas envenenadas por el paraquat lo han tomado como una forma de autoenvenenamiento.
El tratamiento de la intoxicación por paraquat se centra en la eliminación física (mediante lavado de estómago y otros métodos) de la mayor cantidad posible de paraquat del sistema digestivo (estómago) y de la sangre de la persona. Todo el paraquat que permanece en el organismo provoca una inflamación que puede dañar gravemente los pulmones y provocar la muerte.
Los corticoides y la ciclofosfamida (un medicamento que se utiliza normalmente en el tratamiento del cáncer) son medicamentos que combaten la inflamación, por lo que también se utilizan para tratar la intoxicación por paraquat.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería averiguar si una combinación de corticoides y ciclofosfamida (más la atención habitual) funciona mejor que la atención habitual sola para reducir el número de personas que mueren por envenenamiento con paraquat.
También se quería averiguar si el tratamiento con corticoides más ciclofosfamida provoca un mayor número de infecciones en los pacientes.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran el uso de corticoides y ciclofosfamida (más la atención habitual) en comparación con la atención habitual sola en personas intoxicadas con paraquat.
Se compararon y resumieron los resultados de estos estudios y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron cuatro estudios en los que participaron 463 personas con intoxicación confirmada por paraquat. Dos estudios se realizaron en Taiwán (República de China), uno en Irán y otro en Sri Lanka.
Todos los participantes recibieron:
- atención habitual solamente, o
- corticoides (metilprednisolona sola, o con dexametasona) más ciclofosfamida, así como atención habitual. La ciclofosfamida se administró antes de los corticoides o al mismo tiempo que estos.
Dos de los estudios midieron la gravedad de la intoxicación analizando el plasma de los pacientes (un componente de la sangre) al inicio del estudio. Las pruebas de plasma proporcionan la mejor evaluación de la gravedad de la intoxicación por paraquat.
Un estudio utilizó un tratamiento con placebo (simulado) además de la atención habitual. Dos estudios administraron a los pacientes un corticoides (dexametasona) como parte de la atención habitual.
Muerte en el hospital
Los resultados combinados de dos estudios mostraron que los corticoides más la ciclofosfamida (más la atención habitual) podrían reducir ligeramente el riesgo de muerte en comparación con la atención habitual sola (con o sin placebo) en personas con intoxicación por paraquat.
Muerte a los tres meses después del alta hospitalaria
Un estudio grande demostró que a los tres meses del alta hospitalaria podría no haber diferencias en el número de muertes entre las personas tratadas con corticoides más ciclofosfamida (más atención habitual) y las tratadas sólo con atención habitual.
Infección
Dos estudios pequeños comprobaron los niveles de glóbulos blancos en los pacientes (los niveles bajos pueden aumentar el riesgo de infección). Ninguno de los estudios informó sobre la existencia de infecciones en la semana siguiente al tratamiento con corticoides y ciclofosfamida. Debido al pequeño tamaño de los estudios, no se sabe con certeza si el tratamiento afecta el riesgo de infección en la primera semana de tratamiento.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Los cuatro estudios difieren en cuanto al número de personas que participan en ellos, la evaluación del nivel de intoxicación por paraquat y los tipos de tratamiento. Esto limitó la capacidad de establecer conclusiones firmes a partir de la evidencia.
En general, los estudios que se encontraron eran demasiado pequeños para dar respuesta a las preguntas.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza la revisión anterior sobre este tema. La evidencia está actualizada hasta septiembre de 2020.
Evidencia de certeza baja indica que los glucocorticoides con ciclofosfamida, además de la atención estándar, podrían reducir ligeramente la mortalidad en personas hospitalizadas con intoxicación por paraquat oral. Sin embargo, se tiene una confianza limitada en este hallazgo debido a la heterogeneidad importante y a la preocupación por la imprecisión. Los glucocorticoides con ciclofosfamida además de la atención estándar podrían tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad a los tres meses del alta hospitalaria. No se tiene seguridad con respecto a si el tratamiento con glucocorticoides más ciclofosfamida hace que los pacientes tengan un mayor riesgo de infección debido a la limitada evidencia disponible para este desenlace. Los estudios de investigación futuros se deben registrar de forma prospectiva y cumplir con la declaración CONSORT. Los investigadores deben tratar de garantizar un tamaño muestral suficiente, seleccionar rigurosamente a los participantes para inclusión y procurar un seguimiento a largo plazo de los mismos. Los investigadores tal vez deseen estudiar los efectos de los glucocorticoides en combinación con otros tratamientos.
Esta es una actualización de una revisión Cochrane.
El paraquat es un herbicida efectivo muy utilizado, pero es también un veneno letal. En algunos países de ingresos bajos y medios (PIBM) el paraquat habitualmente está disponible y es barato, lo que dificulta la prevención de la intoxicación. La mayoría de las personas intoxicadas con paraquat lo han tomado como una forma de autoenvenenamiento.
El tratamiento estándar para la intoxicación por paraquat impide la absorción adicional y reduce la carga de paraquat en sangre a través de la hemoperfusión o la hemodiálisis. La efectividad de los tratamientos estándares es muy limitada.
El sistema inmunitario desempeña una función importante al exacerbar la fibrosis pulmonar inducida por el paraquat. Se ha desarrollado y estudiado el tratamiento inmunosupresor con glucocorticoides y ciclofosfamida combinados como una intervención para la intoxicación por paraquat.
Evaluar los efectos del tratamiento con glucocorticoides más ciclofosfamida para la intoxicación oral de moderada a grave por paraquat.
Las búsquedas más recientes se ejecutaron en septiembre de 2020. Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Lesiones [Cochrane Injuries]), Ovid MEDLINE(R), Ovid MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily y Ovid OLDMEDLINE, Embase Classic + Embase (Ovid), ISI WOS (SCI-EXPANDED, SSCI, CPCI-S y CPSI-SSH) y en registros de ensayos. También se buscó en los tres recursos siguientes: base de datos China National Knowledge Infrastructure (CNKI 数据库); Wanfang Data (万方数据库); y VIP (维普数据库) el 12 de noviembre de 2020. Se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos y los documentos de revisión.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA). Para esta actualización, de acuerdo con la política del Grupo Cochrane de Lesiones (2015), se incluyeron sólo los ECA registrados prospectivamente de ensayos publicados después de 2010. Se incluyeron los ensayos que evaluaron los efectos del tratamiento con glucocorticoides con la ciclofosfamida administrada en combinación. Los comparadores elegibles fueron la atención estándar (con o sin placebo) o cualquier otro tratamiento además de la atención estándar. Los desenlaces de interés fueron la mortalidad y las infecciones.
Se calculó la razón de riesgos (RR) de la mortalidad y el intervalo de confianza (IC) del 95%. Cuando fue posible, en el metanálisis se resumieron los datos de la mortalidad por todas las causas en los períodos de tiempo pertinentes (desde el alta hospitalaria hasta tres meses después del alta), utilizando un modelo de efectos fijos. Se realizaron análisis de sensibilidad basados en factores como si se evaluaron los niveles de paraquat en plasma iniciales de los participantes. También se informaron los datos sobre las infecciones en la semana siguiente al inicio del tratamiento.
Se incluyeron cuatro ensayos con un total de 463 participantes. Los estudios incluidos se realizaron en Taiwán (República de China), Irán y Sri Lanka. La mayoría de los participantes eran hombres. La media de edad de los participantes era de 28 años.
Se consideró que dos de los cuatro estudios incluidos, incluso el estudio más grande y más reciente (n = 299), presentaban un bajo riesgo de sesgo en los dominios clave, incluida la generación de la secuencia. Un estudio se consideró con alto riesgo de sesgo de selección y otro con riesgo incierto, ya que la ocultación de la asignación no se mencionó en el informe del ensayo o no se realizó explícitamente. Se consideró que tres de los cuatro estudios tenían un riesgo incierto de informe selectivo, ya que no se pudieron identificar los protocolos. Una fuente importante de heterogeneidad entre los estudios incluidos fue el método de evaluación de la gravedad inicial de los participantes mediante el análisis de los niveles plasmáticos (dos estudios emplearon este método, mientras que los otros dos no).
Ningún estudio evaluó el desenlace de mortalidad a los 30 días de la ingestión de paraquat.
Evidencia de certeza baja de dos estudios indica que los glucocorticoides con ciclofosfamida además de la atención estándar podrían reducir ligeramente el riesgo de muerte en el hospital en comparación con la atención estándar sola ([RR 0,82; IC del 95%: 0,68 a 0,99; participantes = 322]; los resultados provienen del análisis de sensibilidad que excluye los estudios que no evalúan el plasma al inicio). Sin embargo, la confianza en este hallazgo es limitada, ya que la heterogeneidad fue alta (I2 = 77%) y los estudios variaron en términos de tamaño y comparadores. Un único estudio grande proporcionó datos que muestran que podría haber poco o ningún efecto del tratamiento a los tres meses después del alta hospitalaria (RR 0,98; IC del 95%: 0,85 a 1,13; un estudio, 293 participantes; evidencia de certeza baja); sin embargo, el análisis de los resultados a largo plazo entre los participantes cuyas lesiones se produjeron por autoenvenenamiento se debe interpretar con precaución.
No se sabe con certeza el efecto de los glucocorticoides con ciclofosfamida sobre la infección en el transcurso de la semana posterior al inicio del tratamiento; este desenlace fue evaluado por dos estudios pequeños solamente (31 participantes, evidencia de certeza muy baja) que consideraron la leucopenia como un indicador o un factor de riesgo de infección. Ninguno de los estudios informó sobre infecciones en los participante.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.