La parte ósea de la espalda que se encuentra en el cuello es denominada columna cervical. Consta de siete huesos (o vértebras). El movimiento relativo de estas vértebras es realizado principalmente por articulaciones pequeñas (llamadas facetas articulares) ubicadas entre cada una de las vértebras. Las facetas articulares de la columna cervical facilitan el buen movimiento del cuello, aunque son vulnerables a la luxación. Habitualmente, las luxaciones de la faceta articular de la columna cervical son causadas por traumatismos de alto impacto como accidentes de tránsito o ataques violentos. Aproximadamente la mitad de los pacientes con dichas luxaciones sufre una lesión en la médula espinal que se encuentra dentro de la columna. Este trastorno puede dar lugar a deficiencias significativas en la función (p.ej., parálisis). Generalmente, se necesita cirugía para estas lesiones graves con objeto de mantener los huesos del cuello en su lugar.
¿Cuáles son los diferentes abordajes quirúrgicos?
Existen dos etapas principales en la cirugía: la reducción y la fijación. La reducción es la restauración de la articulación o el hueso lesionado o dislocado a la posición anatómica normal, y puede lograrse con cirugía o mediante la reducción cerrada, que se realiza con tracción o manipulación. La fijación es el procedimiento médico utilizado para estabilizar una o más articulaciones, o un hueso fracturado, generalmente al insertar quirúrgicamente dispositivos como clavos, tornillos, placas y varillas. La fijación de la lesión en general es realizada con abordaje quirúrgico anterior o posterior. En el abordaje cervical anterior, la cirugía se realiza a través de una incisión sobre la superficie frontal del cuello, mientras que el abordaje cervical posterior consta de una incisión a lo largo de la línea media sobre la parte posterior del cuello y la disección a través del músculo de las vértebras cervicales. Este abordaje proporciona un acceso directo a las facetas articulares dislocadas.
Descripción de los estudios incluidos en la revisión
Se realizaron búsquedas en la bibliografía médica hasta mayo de 2014 y se encontraron dos estudios relevantes que incluían a un total de 94 adultos con luxaciones de la faceta articular de la columna cervical. Un ensayo incluyó a individuos con lesiones de la médula espinal y los otros incluyeron a individuos sin lesiones de la médula espinal. Ambos estudios compararon el abordaje quirúrgico anterior versus posterior.
Calidad de la evidencia
Los dos estudios fueron pequeños y ambos se encontraban en alto riesgo de sesgo. Por lo tanto, se consideró que la calidad de las pruebas era muy baja.
Resumen de las pruebas
Ningún estudio encontró diferencias entre los dos abordajes en el estado neurológico y el dolor un año más tarde. Un estudio tampoco encontró diferencias entre los dos abordajes en la calidad de vida informada por el paciente. Aunque un estudio halló que el abordaje anterior dio lugar a una curvatura más normal del cuello, el otro estudio informó que no hubo diferencias entre los dos abordajes con respecto a la alineación de las vértebras del cuello. Las pruebas fueron insuficientes para indicar diferencias entre los dos abordajes en cuanto a los eventos adversos médicos, las tasas de fracaso del instrumental y la infección. Aunque más de la mitad (11) de los 20 pacientes del grupo de abordaje anterior de un estudio presentaron trastornos de la voz y la deglución, todos se resolvieron alrededor de los tres meses.
Conclusión
La calidad de las pruebas fue muy baja, lo que indica que no existe seguridad en cuanto a la dirección y el tamaño del efecto. Por lo tanto, no es posible establecer si es mejor el abordaje anterior o el posterior para el tratamiento quirúrgico de los individuos con luxaciones de las facetas articulares de la columna cervical. Se sugiere que existe la necesidad de investigación adicional para informar la elección del abordaje quirúrgico.
Las pruebas de calidad muy baja de dos ensayos indicaron pocas diferencias en el estado neurológico a largo plazo, el dolor o la calidad de vida informada por el paciente entre los abordajes quirúrgicos anteriores y posteriores al tratamiento de los pacientes con luxaciones subaxiales de la faceta articular de la columna cervical. La alineación sagital puede lograrse mejor con el abordaje anterior. No hubo pruebas suficientes disponibles para indicar diferencias entre los grupos en los eventos adversos médicos, las tasas de fracaso del instrumental y la infección. Todos los trastornos de la voz y de la deglución que ocurrieron de forma exclusiva en el grupo de abordaje anterior se resolvieron alrededor de los tres meses. No existe seguridad en cuanto a estas pruebas y, por lo tanto, no es posible decir si un abordaje es mejor que el otro. No hubo pruebas disponibles para otros enfoques. Se justifica la realización de ensayos aleatorios multicéntricos adicionales de calidad más alta.
La elección del abordaje quirúrgico para el tratamiento de las luxaciones subaxiales de la faceta articular de la columna cervical es un tema polémico entre los cirujanos de columna. Las razones de lo anterior incluyen diferencias en la familiaridad con la técnica y la experiencia de los cirujanos con los diferentes abordajes quirúrgicos, y la interpretación variable de los estudios de imágenes con respecto a la existencia de una herniación traumática del disco intervertebral y del estado neurológico del paciente. Además, debido a que los abordajes son disímiles, es probable encontrar variaciones importantes en los resultados neurológicos, radiográficos y clínicos.
Comparar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de los diferentes abordajes quirúrgicos utilizados para tratar a adultos con luxaciones agudas de la faceta articular de la columna cervical.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (9 mayo 2014), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library, 2014 número 4), MEDLINE (1946 hasta abril, semana 5, 2014), MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations (8 mayo 2013), EMBASE (1980 hasta 2014, semana 18), Latin American and Caribbean Health Sciences (9 mayo 2014), registros de ensayos, actas de congresos y listas de referencias de artículos hasta mayo 2014.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararon abordajes quirúrgicos para el tratamiento de las luxaciones agudas de la faceta articular de la columna cervical en adultos con y sin lesión de la médula espinal.
Dos autores de la revisión seleccionaron los estudios de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos.
Se incluyó un ensayo controlado aleatorio y un ensayo controlado cuasialeatorio con un total de 94 participantes que informaban los resultados para un máximo de 84 participantes. Un ensayo incluyó a pacientes con lesiones de la médula espinal y los otros incluyeron a pacientes sin lesiones de la médula espinal. Ambos ensayos compararon abordajes quirúrgicos anteriores versus posteriores. Ambos ensayos estuvieron en riesgo alto de sesgo, que incluyó sesgo de selección (un ensayo), sesgo de realización (ambos ensayos) y sesgo de deserción (un ensayo). Los datos sólo se combinaron para uno de los resultados: consolidación viciosa. Se consideró que las pruebas fueron de muy baja calidad para todos los resultados, lo cual también refleja la imprecisión de los resultados; este hecho significa que el nivel de incertidumbre acerca de los cálculos es alto.
Ningún ensayo encontró diferencias entre los dos abordajes en la recuperación o el estado neurológico, según se observó en un estudio de acuerdo a las pequeñas diferencias clínicamente insignificantes en las puntuaciones neurológicas de la NASS (Northern American Spine Society) (0 a 100: puntuación óptima) al año de seguimiento: puntuación media del abordaje anterior: 85,23 versus puntuación media del abordaje posterior: 83,86; diferencia de medias (DM) 1,37 a favor del abordaje anterior, intervalo de confianza (IC) del 95%: -9,76 a 12,50; 33 participantes; un estudio). El mismo ensayo no encontró diferencias relevantes entre los abordajes un año más tarde en la calidad de vida informada por el paciente medida con las puntuaciones de la 36-item Short Form Survey del componente físico (DM -0,08; IC del 95%: -7,26 a 7,10) y mental (DM 2,88; IC del 95%: -3,32 a 9,08). Ningún ensayo halló pruebas de diferencias significativas en el dolor a largo plazo, o la consolidación viciosa (2/38 versus 2/46; cociente de riesgos [CR] 1,18; IC del 95%: 0,04 a 34,91). Un ensayo encontró una mejor alineación sagital y más “normal” después del abordaje anterior (DM -10,31 grados a favor del abordaje anterior, IC del 95%: -14,95 grados a -5,67 grados), mientras que el otro ensayo no informó diferencias significativas en la alineación cervical. No hubo pruebas suficientes para indicar diferencias entre los grupos en los eventos adversos médicos, las tasas de fracaso del instrumental y la infección. Un ensayo halló que los diversos participantes presentaron trastornos de la voz y la deglución después del abordaje anterior en la cirugía (11/20) versus ninguno (0/22) en el grupo de abordaje posterior: CR 25,19; IC del 95%: 1,58 a 401,58); todos se recuperaron alrededor de los tres meses.
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