¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
Esta revisión Cochrane tiene como objetivo evaluar los efectos de la contratación de servicios de asistencia sanitaria. Los investigadores de Cochrane buscaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta. Dos estudios cumplieron los criterios para la inclusión en la revisión.
Mensajes clave
La contratación de servicios de atención de la salud puede hacer poca o ninguna diferencia en el uso de los servicios de atención de la salud por parte de las personas o en la salud de los niños, aunque probablemente disminuya la cantidad de dinero que las personas gastan en asistencia sanitaria. Se necesitan más estudios para medir los efectos de la contracción en la salud de las personas, en el uso de los servicios de salud por parte de las personas y en el buen funcionamiento de los sistemas de salud. También es necesario saber más sobre los posibles efectos (negativos) de la subcontratación, como el fraude y la corrupción, y determinar si ofrece ventajas o desventajas a determinados grupos de la población.
¿Qué se estudió en la revisión?
Cuando los gobiernos contratan servicios de salud, dan contratos a organizaciones no gubernamentales para que presten estos servicios.
La contratación externa de servicios de atención de la salud es común en muchos países de ingresos medios y se está volviendo más común en los países de ingresos bajos. En muchos de esos países, los servicios gubernamentales están insuficientemente dotados de personal o no son fácilmente accesibles. Por otro lado, las organizaciones sanitarias privadas suelen estar más extendidas y a veces están bien financiadas por los donantes internacionales. Al contratar los servicios de salud a estas organizaciones, los gobiernos pueden hacer que los servicios de salud sean accesibles a más personas, por ejemplo, las que viven en zonas rurales y remotas.
Sin embargo, la contratación externa podría ser una forma más costosa de prestar servicios de atención de la salud en comparación con los servicios prestados por los propios gobiernos. Algunos gobiernos pueden tener dificultades para gestionar las organizaciones no gubernamentales y garantizar que los contratistas proporcionen una atención de alta calidad y estandarizada. El proceso de concesión y gestión de contratos puede crear oportunidades de fraude y corrupción.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los revisores encontraron dos estudios que cumplían con los criterios de inclusión en esta revisión. Un estudio fue realizado en Camboya. Este estudio comparó los distritos que contrataron servicios de atención médica con los distritos que proveyeron servicios de atención médica que eran administrados por el gobierno. El segundo estudio fue de Guatemala. Este estudio evaluó lo que sucedió antes y después de que se contrataran servicios preventivos, promocionales y curativos básicos. Estos estudios mostraron que la contracción:
- probablemente hace poca o ninguna diferencia en la absorción de la inmunización por parte de los niños, el uso de las mujeres de las visitas de control prenatal o el uso de anticonceptivos por parte de las mujeres (evidencia de certeza moderada);
- puede hacer poca o ninguna diferencia en el número de niños que mueren antes de cumplir un año de edad, o que sufren de diarrea (evidencia de certeza baja); y
- probablemente reduce la cantidad de dinero que la gente gasta en su propia atención médica (evidencia de certeza moderada).
Los estudios incluidos no informaron sobre el efecto de la contratación externa en la equidad en el uso de los servicios de salud ni sobre los efectos secundarios como el fraude y la corrupción.
¿Cuán actualizada está esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron estudios que se habían publicado hasta abril de 2017.
Esta actualización confirma las conclusiones de la revisión original. La contratación externa probablemente reduce el gasto individual de bolsillo en atención curativa (evidencia de certeza moderada, pero probablemente hace poca o ninguna diferencia en otros resultados de utilización de la salud o de prestación de servicios (evidencia de certeza baja). Por consiguiente, la contratación de programas puede no ser ni mejor ni peor que los servicios prestados por el gobierno, aunque otros estudios rigurosamente diseñados pueden cambiar este resultado. En la literatura se dan muchos ejemplos de programas de contratación externa, lo que implica que se trata de una respuesta factible cuando los gobiernos no proporcionan una buena asistencia sanitaria. Los futuros programas de contratación externa deben enmarcarse en un diseño de estudio riguroso para permitir medidas válidas y fiables de sus efectos. Esos estudios deben incluir una investigación cualitativa que evalúe las opiniones de los ejecutores y beneficiarios de los programas, y que registre los mecanismos de ejecución. Este enfoque puede revelar los factores que facilitan y obstaculizan la aplicación satisfactoria de esos programas.
La contratación de servicios sanitarios gubernamentales es una estrategia de financiación que rige la forma en que se utilizan los fondos del sector público para que los servicios sean prestados por proveedores de servicios sanitarios no gubernamentales (PNG). Representa un contrato entre el gobierno y un PNG, en el que se detallan los mecanismos y condiciones por los que este último debe prestar asistencia sanitaria en nombre del gobierno. La contratación externa tiene por objeto mejorar la prestación y el uso de los servicios de atención de la salud. Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2009.
Evaluar los efectos de la contratación de servicios sanitarios clínicos gubernamentales a uno o varios proveedores de servicios no gubernamentales, sobre: i) la utilización de los servicios sanitarios clínicos; ii) la mejora de los resultados de la salud de la población; iii) la mejora de la equidad en la utilización de esos servicios; iv) los costes y el coste-efectividad de la prestación de los servicios; y v) la mejora del rendimiento de los sistemas de salud.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Base de Datos de Evaluación Económica del NHS (NHS Economic Evaluation Database), EconLit, ProQuest y Global Health el 7 de abril de 2017, junto con dos registros de ensayos - ClinicalTrials.gov y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (International Clinical Trials Registry Platform) - el 17 de noviembre de 2017.
Ensayos aleatorizados individuales y por grupos, estudios controlados del antes y el después, series de tiempo interrumpido y estudios de medidas repetidas, que comparen los servicios de salud clínica prestados por el gobierno con los contratados por las organizaciones no gubernamentales o que comparen diferentes modelos de servicios de salud clínica prestados por organizaciones no gubernamentales.
Dos autores examinaron de forma independiente todos los registros, extrajeron los datos de los estudios incluidos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se calculó el efecto neto para todos los resultados. Un valor positivo favorece la intervención mientras que un valor negativo favorece el control. Se presentan todas las estimaciones del efecto agrupadas con intervalos de confianza (IC) del 95%. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) y se creó una tabla de "Resumen de los hallazgos".
Se incluyeron dos estudios, un ensayo aleatorizado por conglomerados realizado en Camboya y un estudio controlado del antes y el después realizado en Guatemala. Ambos estudios informaron que la contracción a lo largo de 12 meses probablemente hace poca o ninguna diferencia en (i) la captación de inmunización de los niños de 12 a 24 meses de edad (evidencia de certeza moderada), (ii) el número de mujeres que tuvieron más de dos visitas de control prenatal (evidencia de certeza moderada) y (iii) el uso de anticonceptivos por parte de las mujeres (evidencia de certeza moderada).
En el ensayo realizado en Camboya se informó de que la contratación externa puede suponer una diferencia escasa o nula en la mortalidad durante 12 meses de los niños menores de un año (efecto neto = -4,3%, efecto de la intervención P = 0,36, error estándar agrupado (ESE) = 3,0%; evidencia de baja certeza), ni en la incidencia de la diarrea infantil (efecto neto = -16,2%, efecto de la intervención P = 0,07, ESE agrupado = 19,0%; evidencia de certeza baja). En el estudio de Camboya se determinó que la contratación externa probablemente reduce el gasto individual de bolsillo durante 12 meses en atención curativa (efecto neto = -19,25 dólares (dólares de 2003), efecto de intervención P = 0,01, SE agrupado = 5,12 dólares; evidencia de certeza moderada). Los estudios incluidos no informaron sobre la equidad en el uso de los servicios de salud clínica y en los efectos adversos.
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