Mensajes clave:
- Las tiazidas y los medicamentos similares a las tiazidas (diuréticos) probablemente disminuyen algunos episodios cardiovasculares adversos en comparación con los betabloqueantes, los bloqueantes de los canales de calcio, los inhibidores de la ECA y los alfabloqueantes cuando se administran como medicamentos de primera línea para el tratamiento de la hipertensión.
- La mortalidad total probablemente no sea diferente entre los diuréticos y las otras clases de medicamentos.
- Los diuréticos de primera línea probablemente reducen los episodios cardiovasculares totales y la insuficiencia cardíaca en comparación con los bloqueantes de los canales de calcio y los alfabloqueantes.
- Es probable que los diuréticos de primera línea reduzcan los retiros de los estudios debidos a efectos no deseados o perjudiciales (adversos) en comparación con los betabloqueantes, los bloqueantes de los canales de calcio, los inhibidores de la ECA y los alfabloqueantes.
¿Qué es la hipertensión (presión arterial elevada)?
La hipertensión se define utilizando la presión arterial en reposo: leve (140 a 159/90 a 99 mmHg), moderada (160 a 179/100 a 109 mmHg) y grave (180/110 mmHg o superior). La hipertensión no controlada puede provocar ictus, infarto, insuficiencia cardíaca y daños renales. Se ha probado que los medicamentos hipotensores reducen estos episodios adversos en personas de 60 años o más con elevaciones de la tensión arterial de moderadas a graves; también reducen los ictus en adultos menores de 60 años con hipertensión.
¿Cómo se trata la hipertensión?
Esta revisión se centró en las clases de medicamentos hipotensores administrados como tratamiento farmacológico inicial cuando las intervenciones del estilo de vida no son suficientes. Las clases de medicamentos de interés incluyen diuréticos (p. ej., hidroclorotiazida, clortalidona); betabloqueantes (p. ej., propranolol, atenolol); bloqueantes de los canales de calcio (p. ej., amlodipino, nifedipino); inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) (p. ej., lisinopril, enalapril); bloqueantes de los receptores de la angiotensina (p. ej., candesartán, losartán); inhibidores de la renina (p. ej., aliskiren); alfabloqueantes (p. ej., doxazosina); y medicamentos de acción central (p. ej., clonidina).
¿Qué se quería averiguar?
Se quiso averiguar si los efectos beneficiosos y perjudiciales de los diuréticos administrados en primer lugar para la hipertensión diferían de los de otras clases de medicamentos.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan diuréticos de primera línea con otras clases de medicamentos hipotensores en personas con hipertensión. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 20 estudios en los que participaron más de 90 000 personas con hipertensión y que duraron una media de cinco años.
Resultados principales
La mortalidad probablemente no sea diferente entre los diuréticos y las otras clases de medicamentos cuando se administran en el contexto de primera línea. Los diuréticos de primera línea probablemente reducen los episodios cardiovasculares en comparación con los betabloqueantes. Los diuréticos de primera línea probablemente reducen los episodios cardiovasculares y la insuficiencia cardíaca en comparación con los bloqueantes de los canales de calcio. Los diuréticos de primera línea probablemente reducen ligeramente el ictus en comparación con los inhibidores de la ECA. Los diuréticos de primera línea probablemente reducen los episodios cardiovasculares totales, el ictus y la insuficiencia cardíaca en comparación con los alfabloqueantes. Es probable que los diuréticos reduzcan los retiros debidos a efectos adversos en comparación con los betabloqueantes, los bloqueantes de los canales de calcio, los inhibidores de la ECA y los alfabloqueantes. No hubo datos suficientes para compararlos con los bloqueantes de los receptores de la angiotensina ni los inhibidores de la renina.
¿Cuáles son las principales limitaciones de la evidencia?
Se necesitan más ensayos de comparación directa que comparen dosis bajas de tiazidas con bloqueantes de los receptores de la angiotensina e inhibidores de la renina.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta marzo de 2021.
Cuando se administran como agentes de primera línea para el tratamiento de la hipertensión, las tiazidas y los fármacos similares a las tiazidas probablemente no modifican la mortalidad total y probablemente disminuyen algunos desenlaces de morbilidad, como los eventos cardiovasculares y los retiros debidos a efectos adversos, en comparación con los betabloqueantes, los bloqueantes de los canales de calcio, los inhibidores de la ECA y los alfabloqueantes.
A menudo se supone que las distintas clases de fármacos de primera línea para pacientes con hipertensión tienen una eficacia similar en lo que respecta a la reducción de los desenlaces de mortalidad y morbilidad, y a la disminución de la presión arterial. Se ha demostrado previamente que los diuréticos tiazídicos de primera línea a dosis bajas presentan la mejor evidencia de mortalidad y morbilidad en comparación con el placebo o ningún tratamiento. Las comparaciones directas de las tiazidas con otras clases de fármacos hipotensores demostrarían si existen diferencias importantes.
Comparar los efectos de los fármacos diuréticos de primera línea con otras clases individuales de fármacos antihipertensivos de primera línea sobre la mortalidad, la morbilidad y los retiros debidos a efectos adversos en pacientes con hipertensión. Los objetivos secundarios incluyeron evaluaciones de la necesidad de agregar fármacos, el cambio de fármacos y la reducción de la presión arterial.
El documentalista del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension) realizó búsquedas en el Registro especializado del grupo, en CENTRAL, MEDLINE, Embase y en registros de ensayos hasta marzo de 2021. Además, se verificaron las referencias y se estableció contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales. En junio de 2022 se realizó una búsqueda complementaria en el Registro especializado.
Se incluyeron ensayos aleatorizados de comparadores activos de al menos un año de duración. Los ensayos tuvieron un grupo de intervención claramente definido de un diurético de primera línea (tiazida, similar a la tiazida o diurético de asa) comparado con otra clase de fármacos de primera línea: betabloqueantes, bloquedores de los canales de calcio, bloqueantes alfadrenérgicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueantes de los receptores de angiotensina II, inhibidores directos de la renina u otras clases de fármacos antihipertensivos. Los estudios debían incluir desenlaces de mortalidad y morbilidad claramente definidos (eventos adversos graves, eventos cardiovasculares totales, accidente cerebrovascular, cardiopatía coronaria [CC], insuficiencia cardíaca congestiva y retiros debidos a efectos adversos).
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar de Cochrane.
Se incluyeron 20 ensayos con 26 grupos de comparación que asignaron al azar a más de 90 000 participantes. Los hallazgos son relevantes para la administración de primera línea de clases de fármacos en pacientes hombres y mujeres de edad avanzada (entre 50 y 75 años) con hipertensión y comorbilidades múltiples, incluida la diabetes tipo 2. Los diuréticos tiazídicos y similares a la tiazida de primera línea se compararon con betabloqueantes (seis ensayos), bloqueantes de los canales de calcio (ocho ensayos), inhibidores de la ECA (cinco ensayos) y bloqueantes alfadrenérgicos (tres ensayos); otros comparadores incluyeron bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, aliskiren (un inhibidor directo de la renina) y clonidina (un fármaco de acción central). Solo tres estudios informaron datos sobre el total de eventos adversos graves: dos estudios compararon diuréticos con bloqueantes de los canales de calcio y uno con un inhibidor directo de la renina.
En comparación con los betabloqueantes de primera línea, las tiazidas de primera línea probablemente den lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad total (razón de riesgos [RR] 0,96; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,84 a 1,10; cinco ensayos, 18 241 participantes; certeza moderada), probablemente reduzcan los eventos cardiovasculares totales (5,4% versus 4,8%; RR 0,88; IC del 95%: 0,78 a 1,00; cuatro ensayos, 18 135 participantes; reducción del riesgo absoluto [RRA] 0,6%, certeza moderada), podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en el accidente cerebrovascular (RR 0,85; IC del 95%: 0,66 a 1,09; cuatro ensayos, 18 135 participantes; certeza baja), la CC (RR 0,91; IC del 95%: 0,78 a 1,07; cuatro ensayos, 18 135 participantes; certeza baja) o la insuficiencia cardíaca (RR 0,69; IC del 95%: 0,40 a 1,19; un ensayo, 6569 participantes; certeza baja), y probablemente reduzcan los retiros debidos a efectos adversos (10,1% versus 7,9%; RR 0,78; IC del 95%: 0,71 a 0,85; cinco ensayos, 18 501 participantes; RRA 2,2%; certeza moderada).
En comparación con los bloqueantes de los canales de calcio de primera línea, las tiazidas de primera línea probablemente den lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad total (RR 1,02; IC del 95%: 0,96 a 1,08; siete ensayos, 35 417 participantes; certeza moderada), podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en los eventos adversos graves (RR 1,09; IC del 95%: 0,97 a 1,24; dos ensayos, 7204 participantes; certeza baja), probablemente reduzcan los eventos cardiovasculares totales (14,3% versus 13,3%; RR 0,93; IC del 95%: 0,89 a 0,98; seis ensayos, 35 217 participantes; RRA 1,0%; certeza moderada), probablemente den lugar a poca o ninguna diferencia en el accidente cerebrovascular (RR 1,06; IC del 95%: 0,95 a 1,18; seis ensayos, 35 217 participantes; certeza moderada) o la CC (RR 1,00; IC del 95%: 0,93 a 1,08; seis ensayos, 35 217 participantes; certeza moderada), probablemente reduzcan la insuficiencia cardíaca (4,4% versus 3,2%; RR 0,74; IC del 95%: 0,66 a 0,82; seis ensayos, 35 217 participantes; RRA 1,2%; certeza moderada), y podrían reducir los retiros debidos a efectos adversos (7,6% versus 6,2%; RR 0,81; IC del 95%: 0,75 a 0,88; siete ensayos, 33 908 participantes; RRA 1,4%; certeza baja).
En comparación con los inhibidores de la ECA de primera línea, las tiazidas de primera línea probablemente den lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad total (RR 1,00; IC del 95%: 0,95 a 1,07; tres ensayos, 30 961 participantes; certeza moderada), podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en los eventos cardiovasculares totales (RR 0,97; IC del 95%: 0,92 a 1,02; tres ensayos, 30 900 participantes; certeza baja), probablemente reduzcan de forma ligera el accidente cerebrovascular (4,7% versus 4,1%; RR 0,89; IC del 95%: 0,80 a 0,99; tres ensayos, 30 900 participantes; RRA 0,6%; certeza moderada), probablemente den lugar a poca o ninguna diferencia en la CC (RR 1,03; IC del 95%: 0,96 a 1,12; tres ensayos, 30 900 participantes; certeza moderada) o la insuficiencia cardíaca (RR 0,94; IC del 95%: 0,84 a 1,04; dos ensayos, 30 392 participantes; certeza moderada), y probablemente reduzcan los retiros debidos a efectos adversos (3,9% versus 2,9%; RR 0,73; IC del 95%: 0,64 a 0,84; tres ensayos, 25 254 participantes; RRA 1,0%; certeza moderada).
En comparación con los alfabloqueantes de primera línea, las tiazidas de primera línea probablemente den lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad total (RR 0,98; IC del 95%: 0,88 a 1,09; un ensayo, 24 316 participantes; certeza moderada), probablemente reduzcan los eventos cardiovasculares totales (12,1% versus 9,0%; RR 0,74; IC del 95%: 0,69 a 0,80; dos ensayos, 24 396 participantes; RRA 3,1%; certeza moderada) y el accidente cerebrovascular (2,7% versus 2,3%; RR 0,86; IC del 95%: 0,73 a 1,01; dos ensayos, 24 396 participantes; RRA 0,4%; certeza moderada), podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la CC (RR 0,98; IC del 95%: 0,86 a 1,11; dos ensayos, 24 396 participantes; certeza baja), probablemente reduzcan la insuficiencia cardíaca (5,4% versus 2,8%; RR 0,51; IC del 95%: 0,45 a 0,58; un ensayo, 24 316 participantes; RRA 2,6%; certeza moderada), y podrían reducir los retiros debidos a efectos adversos (1,3% versus 0,9%; RR 0,70; IC del 95%: 0,54 a 0,89; tres ensayos, 24 772 participantes; RRA 0,4%; certeza baja).
Para las demás clases de fármacos, los datos no fueron suficientes. Ninguna clase de fármaco antihipertensivo demostró ventajas clínicamente importantes sobre las tiazidas de primera línea.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.