Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia de los efectos del tratamiento del cáncer infantil sobre el riesgo de efectos adversos hepáticos.
Antecedentes
Los adelantos en el tratamiento del cáncer infantil durante las últimas décadas han mejorado enormemente las tasas de supervivencia. Desafortunadamente, la mejoría en el pronóstico se ha acompañado de la aparición de complicaciones tardías relacionadas con el tratamiento. Uno de los efectos adversos que pueden ocurrir debido al tratamiento del cáncer infantil es el daño al hígado. Los efectos adversos hepáticos son frecuentes durante el tratamiento y poco tiempo después. Sin embargo, la evidencia sobre los efectos adversos hepáticos muchos años después del tratamiento aún no son concluyentes. Los efectos adversos hepáticos como resultado del tratamiento del cáncer infantil suelen ser subclínicos (asintomáticos). Si la enfermedad hepática se torna sintomática, puede incluir fatiga, ictericia, náuseas, pérdida de peso y dolor abdominal. El desarrollo de los futuros tratamientos y las políticas de seguimiento se debe basar en evidencia de calidad alta sobre el riesgo de efectos adversos hepáticos tardíos y los factores de riesgo asociados.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta enero de 2018.
Se encontraron 33 estudios de cohorte que examinaron los efectos adversos sobre el hígado tras el tratamiento del cáncer infantil. Se incluyeron 7876 pacientes con cáncer que fueron tratados por diferentes tipos de cáncer infantil, especialmente con quimioterapia, radioterapia y trasplante de médula ósea. La duración media del seguimiento en los estudios que informaron este parámetro varió desde dos años después del final del tratamiento hasta 25 años después del diagnóstico primario de cáncer.
Resultados clave
Los autores encontraron que entre el 1% y el 53% de los supervivientes de cáncer infantil presentaron efectos adversos hepáticos después del tratamiento del cáncer, medidos por las enzimas hepáticas en sangre. La radioterapia del hígado aumenta el riesgo de efectos adversos hepáticos tardíos. Además, el busulfano, la tioguanina o la cirugía hepática también pueden aumentar el riesgo. Además, los supervivientes con hepatitis viral crónica, síndrome metabólico, mayor índice de masa corporal, ingesta de alcohol, consumo de estatinas, pertenencia a una etnia blanca no hispana, mayor tiempo transcurrido desde el diagnóstico de cáncer y mayor edad parecen tener un mayor riesgo de presentar efectos adversos hepáticos.
Calidad de la evidencia
Todos los estudios tuvieron problemas relacionados con la calidad de la evidencia.
La prevalencia de efectos adversos hepáticos tardíos entre los estudios con una definición adecuada del resultado varió considerablemente del 1% al 53%. La evidencia indica que la radioterapia que involucra al hígado, un IMC alto, la hepatitis viral crónica y un período de seguimiento más prolongado o mayor edad al seguimiento aumentan el riesgo de efectos adversos hepáticos tardíos. Además, se podría indicar que el busulfano, la tioguanina, la cirugía hepática, un mayor consumo de alcohol (> 14 unidades por semana), el síndrome metabólico, el consumo de estatinas, la pertenencia a una etnia blanca no hispana y una mayor edad en el momento del diagnóstico del cáncer aumentaron el riesgo de efectos adversos hepáticos tardíos. Se requieren más estudios de calidad alta para evaluar los efectos de diferentes dosis de tratamientos, las tendencias temporales y los factores de riesgo asociados después del tratamiento antineoplásico del cáncer infantil.
Las tasas de supervivencia han mejorado de manera significativa como resultado de los tratamientos más efectivos para el cáncer infantil. Desafortunadamente, la mejoría en el pronóstico se ha acompañado de la aparición de complicaciones tardías relacionadas con el tratamiento. Las complicaciones hepáticas son frecuentes durante del tratamiento del cáncer infantil y poco después de este. Sin embargo, se desconoce en gran medida el riesgo de efectos adversos hepáticos tardíos entre los supervivientes de cáncer infantil a largo plazo. Para tomar decisiones fundamentadas acerca del tratamiento futuro del cáncer y las políticas de seguimiento, es importante conocer el riesgo y los factores de riesgo asociados de los efectos adversos hepáticos tardíos. Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente.
Evaluar toda la evidencia existente sobre la asociación entre el tratamiento antineoplásico (es decir, quimioterapia, radioterapia que incluye el hígado, cirugía que incluye el hígado y trasplante de médula ósea) del cáncer infantil y los efectos adversos hepáticos tardíos.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), (The Cochrane Library 2018, número 1), MEDLINE (1966 hasta enero de 2018) y EMBASE (1980 hasta enero de 2018). Además, de forma electrónica se hicieron búsquedas en las listas de referencias de los artículos relevantes y se revisaron las actas de congresos de la International Society of Paediatric Oncology (SIOP) (desde 2005 hasta 2017) y de la American Society of Pediatric Hematology/Oncology (ASPHO) (desde 2013 hasta 2018).
Todos los estudios, excepto los informes de casos, las series de casos y los estudios que incluyeron menos de diez pacientes, que examinaron la asociación entre el tratamiento antineoplásico del cáncer infantil (18 años o menos al momento del diagnóstico) y los efectos adversos hepáticos tardíos (un año o más después del final de tratamiento).
Dos autores de la revisión, de forma independiente, realizaron la selección de los estudios y evaluaron el riesgo de sesgo. La evaluación del riesgo de sesgo se basó en listas de verificación antiguas de estudios observacionales. Para la versión original de la revisión, dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la extracción de los datos. Para la actualización de la revisión, un autor de la revisión realizó la extracción de los datos y otro la verificó.
Se identificaron 13 nuevos estudios para la actualización de esta revisión. Se incluyeron 33 estudios de cohortes con 7876 participantes que investigaron los efectos adversos hepáticos tardíos después del tratamiento antineoplásico (especialmente quimioterapia y radioterapia) de diferentes tipos de cáncer infantil, tanto hematológicos como de tumores sólidos. Todos los estudios tuvieron limitaciones metodológicas. La prevalencia de efectos adversos hepáticos tardíos, todos definidos de manera bioquímica, varió mucho, entre 0% y 84,2%. La selección de los estudios en los cuales el resultado de efectos adversos hepáticos tardíos estuvo bien definido como alanina aminotransferasa (ALT) por encima del límite superior normal, lo que indica lesión hepática celular, dio lugar a ocho estudios. En este subgrupo, la prevalencia de efectos adversos hepáticos tardíos varió del 5,8% al 52,8%, con medianas de los períodos de seguimiento que variaron de tres a 23 años desde el diagnóstico del cáncer en los estudios que informaron este dato. Un proceso de selección más restringido, que utilizó el resultado definido como ALT por encima del doble del límite superior normal dio lugar a cinco estudios, con una prevalencia que varió del 0,9% al 44,8%. Un estudio investigó la lesión del tracto biliar, definida como la concentración de gamma-glutamil transferasa (γGT) por encima del límite superior normal y por encima del doble del límite superior normal, e informó una prevalencia del 5,3% y del 0,9%, respectivamente. Tres estudios investigaron el trastorno de la función biliar, definido como una concentración de bilirrubina por encima del límite superior normal, e informaron una prevalencia que varió del 0% al 8,7%. Dos estudios mostraron que el tratamiento con radioterapia que incluye el hígado (especialmente después de un alto porcentaje de hígado irradiado), un IMC más alto y un tiempo de seguimiento más prolongado o una edad mayor en el momento de la evaluación aumentaron el riesgo de lesión hepática celular en los análisis multivariables. Además, se indicó que el busulfano, la tioguanina, la cirugía hepática, la hepatitis C viral crónica, el síndrome metabólico, el consumo de estatinas, pertenecer a una etnia blanca no hispana y un mayor consumo de alcohol (> 14 unidades por semana) aumentaron el riesgo de lesión hepática celular en los análisis multivariables. La hepatitis viral crónica también mostró aumentar el riesgo de lesión hepática celular en seis análisis univariables. Además, un estudio mostró que el tratamiento con radioterapia que involucrara al hígado, un IMC alto, un mayor consumo de alcohol (> 14 unidades por semana), un período de seguimiento más prolongado y mayor edad en el momento del diagnóstico de cáncer aumentaron el riesgo de lesión del tracto biliar en un análisis multivariable.
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