Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia acerca de la efectividad del tratamiento de reemplazo de enzimas pancreáticas (TREP) para superar la deficiencia de enzimas en pacientes con fibrosis quística (FQ) y si existen efectos secundarios.
Antecedentes
Entre el 80% y el 90% de los pacientes con FQ reciben TREP porque su páncreas no puede producir las enzimas necesarias para digerir los alimentos. Como resultado, los niños pueden no ganar peso ni crecer; mientras que los adultos pueden perder peso y presentar desnutrición, ya que no absorben adecuadamente las vitaminas. En pacientes con FQ, la desnutrición está vinculada a una salud general más deficiente, enfermedades pulmonares más graves y una expectativa de vida más corta. Si el páncreas no produce suficientes enzimas, los pacientes con FQ también pueden presentar evacuaciones intestinales dolorosas, frecuentes, voluminosas y de olor desagradable. El TREP es necesario para ayudar con el aumento de peso, prevenir la desnutrición y evitar algunas deficiencias de vitaminas, así como para controlar los síntomas intestinales. Esta es una versión actualizada de la revisión.
Fecha de la búsqueda
Última búsqueda de evidencia: 26 de diciembre de 2019.
Características de los estudios
Se evaluaron 14 ensayos (641 adultos y niños con FQ); 13 ensayos administraron el tratamiento durante cuatro semanas y uno durante siete semanas. Los ensayos compararon diferentes formulaciones de TREP. Algunas se manipularon para retrasar la liberación del medicamento hasta que pasara del estómago al intestino, mientras que otros no. En 12 ensayos, los participantes tomaron ambos tipos de suplementos durante cuatro semanas cada uno, aunque el orden en que los tomaron fue aleatorio. Estos factores dificultaron el análisis de los resultados de los ensayos. La mayoría de los ensayos eran antiguos; el más reciente era de 2017, pero el más antiguo era de 1986.
Resultados clave
No está claro si alguna formulación de TREP es mejor que otra para mejorar alguno de los desenlaces más importantes (peso, altura o índice de masa corporal) de esta revisión. En dos ensayos (41 participantes), los que recibieron microesferas (pequeñas cápsulas de fármaco) de liberación retardada tuvieron menos grasa en las heces que los que recibieron comprimidos (tamaño normal) de liberación retardada. Asimismo, presentaron menos dolor abdominal y no necesitaron ir al baño con tanta frecuencia. En otro ensayo (12 participantes), los que tomaron las microesferas de liberación retardada también tuvieron menos grasa en las heces, en comparación con los que tomaron suplementos de liberación retardada. También se observó que en un ensayo grande (128 participantes), los que recibieron TREP no elaborado a partir de enzimas animales tuvieron menos grasa en las heces en comparación con los que tomaron TREP elaborado a partir de enzimas de cerdo. No se encontraron diferencias entre las diferentes formulaciones de TREP en otros síntomas intestinales (p.ej., dolor abdominal, flatulencia, estreñimiento), calidad de vida, efectos secundarios o en cualquier medida de enfermedad pulmonar. Ninguno de los ensayos informó sobre el número de días de hospitalización ni la incidencia de deficiencia de vitaminas.
No se encontró evidencia sobre diferentes dosis de TREP necesarias para los pacientes que producen diferentes niveles de enzimas pancreáticas, sobre el mejor momento para comenzar el tratamiento ni sobre las cantidades de suplementos según las diferencias en el tipo de alimentos consumidos y el tamaño de las porciones. Se necesita un ensayo bien diseñado para responder a estas preguntas.
Calidad de la evidencia
Se observó que la calidad de la evidencia de los diferentes desenlaces fue moderada en el mejor de los casos, pero en la mayoría de los casos fue muy baja. No está claro que los participantes tuvieran las mismas posibilidades de ser incluidos en los diferentes grupos de tratamiento debido a que en los ensayos no se proporcionaron detalles acerca de cómo se tomaron las decisiones. En varios ensayos, un gran número de participantes abandonó el estudio y no se describieron las razones. En la mayoría de ensayos, los pacientes recibieron un tratamiento durante cuatro semanas y después cambiaron al tratamiento alternativo. Este diseño hace que los resultados puedan parecer más consistentes de lo que realmente son cuando se analizan. Los únicos resultados que se pudieron combinar fueron los de dos de esos ensayos. Por último, varios ensayos no informaron completamente los resultados de manera que se pudieran analizar en esta revisión. No se sabe con seguridad como estos factores afectan la confianza en los resultados encontrados.
Hay evidencia limitada del efecto beneficioso de las microesferas de cubierta entérica en comparación con las preparaciones de enzimas pancreáticas sin cubierta entérica hasta un mes. En la única comparación en la que fue posible combinar los datos, es probable que el hecho de que los ensayos fueran ensayos cruzados subestime el nivel de inconsistencia entre los resultados de los ensayos, debido a la inflación excesiva de los intervalos de confianza (IC) de los ensayos individuales. No hay evidencia sobre la efectividad ni los riesgos a largo plazo asociados con el TREP. Tampoco hay evidencia sobre las dosis relativas de las enzimas necesarias en los pacientes con diferentes niveles de gravedad de la insuficiencia pancreática, el momento óptimo para comenzar el tratamiento ni las variaciones según las diferencias en las comidas y el tamaño de las porciones de los alimentos. Es necesario realizar un ensayo bien diseñado que pueda responder a estas preguntas.
La mayoría de los pacientes con fibrosis quística (FQ) (80% al 90%) necesitan tratamiento de reemplazo de enzimas pancreáticas (TREP) para prevenir la desnutrición. Las preparaciones de enzimas se deben administrar con cada ingesta de alimentos y la dosis se debe ajustar según los alimentos consumidos. Se necesita una revisión sistemática sobre la eficacia y la seguridad del TREP para guiar la práctica clínica, debido a que existe variabilidad entre los centros con respecto a la evaluación de la función pancreática, el momento en el que se debe iniciar el tratamiento, la dosis y la elección de los suplementos. Esta es una versión actualizada de una revisión publicada.
Evaluar la eficacia y la seguridad del TREP en niños y adultos con FQ y comparar la eficacia y la seguridad de diferentes formulaciones de este tratamiento y su conveniencia en diferentes grupos etarios. Además, comparar los efectos del TREP en la FQ según los diferentes subgrupos diagnósticos (p.ej., diferentes edades en el momento de la introducción del tratamiento y diferentes categorías de la función pancreática).
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Enfermedades Genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group) que incluye referencias identificadas de búsquedas exhaustivas en bases de datos electrónicas o búsquedas manuales de revistas pertinentes y libros de resúmenes de congresos. Búsqueda más reciente: 7 de noviembre de 2019.
También se realizaron búsquedas en un sitio web de ensayos en curso y en los sitios web de las compañías farmacéuticas que elaboran sustitutos de enzimas pancreáticas para obtener ensayos adicionales. Búsqueda más reciente: 26 de diciembre de 2019.
Ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados en pacientes con FQ que recibieran TREP a cualquier dosis y en cualquier formulación, durante un período no menor de cuatro semanas, en comparación con placebo u otras preparaciones de TREP.
Dos autores de la revisión evaluaron los ensayos y extrajeron los datos de los desenlaces de forma independiente. También evaluaron el riesgo de sesgo y la calidad de la evidencia (GRADE) de los ensayos incluidos en la revisión.
Se incluyeron 14 ensayos en la revisión (641 niños y adultos con FQ), dos de ellos eran ensayos paralelos y 12 eran ensayos cruzados (cross-over). Las intervenciones incluyeron diferentes preparaciones con recubrimiento entérico y no entérico de diversas formulaciones comparadas entre sí. El número de participantes en cada ensayo varió entre 14 y 129. Trece ensayos tuvieron una duración de cuatro semanas y uno de siete semanas. En su mayoría, los ensayos tuvieron riesgo de sesgo incierto debido a que no aportaron detalles del proceso de aleatorización y también tuvieron alto riesgo de sesgo de desgaste y de informe. La calidad de la evidencia varió de moderada a muy baja.
La mayor parte de los datos de los ensayos no se pudieron combinar, ya que éstos compararon diferentes formulaciones y los resultados de los ensayos individuales no aportaron evidencia suficiente para determinar el tamaño ni la precisión de los efectos de las diferentes formulaciones.
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