Pregunta de la revisión
¿Qué tan bien funcionan los tratamientos para la osteonecrosis de los huesos de la mandíbula relacionada con los bifosfonatos o "ONMB" y qué tan seguros son?
Antecedentes
Los bifosfonatos son fármacos muy similares al pirofosfato (una sustancia normal que se encuentra en los huesos). Se utilizan para disminuir los síntomas y las complicaciones debido a la diseminación del cáncer a los huesos, y para prevenir y tratar los huesos frágiles en la osteoporosis (una afección en la que los pequeños agujeros en los huesos los hacen frágiles). Estos fármacos pueden causar una rara, pero grave afección llamada osteonecrosis de la mandíbula relacionada con el bisfosfonato o "ONMB". La ONMB afecta la curación del daño óseo al interrumpir el proceso de eliminar el hueso muerto y formar hueso nuevo. Cuando esto sucede, parte o todo el hueso de la mandíbula se vuelve friable (un poco como la tiza), y eventualmente este hueso muerto puede quedar expuesto. Esto dificulta que los pacientes coman, hablen o se cepillen los dientes, y a menudo causa un dolor intenso.
Actualmente se utilizan muchos tratamientos diferentes para la ONMB. Se pueden clasificar como tratamientos no invasivos (como antibióticos y enjuagues bucales), enfoques quirúrgicos o tratamientos "complementarios" utilizados para mejorar los cuidados habituales (por ejemplo, la ozonoterapia o el uso de plasma sanguíneo enriquecido con plaquetas). Se pueden combinar diferentes tratamientos.
Características de los estudios
Los autores de la revisión, en colaboración con el Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group), realizaron una búsqueda exhaustiva hasta el 15 de diciembre de 2015 de estudios que asignaran al azar a los participantes a diferentes tratamientos para la ONMB (o a una condición "placebo" que no tiene un tratamiento activo). Este tipo de diseño de estudio se conoce como "ensayo controlado aleatorizado". Sólo se encontró un estudio relevante terminado y dos en curso. El estudio completo comparó a pacientes con ONMB tratados con cirugía, antibióticos y enjuagues bucales con pacientes que recibieron la misma "atención estándar" con un tratamiento adicional llamado oxigenoterapia hiperbárica, que se cree que aumenta la renovación ósea. Hubo 49 participantes, la mayoría de los cuales presentaban cáncer.
Resultados clave
El estudio determinó que los participantes del grupo de intervención tuvieron más probabilidades que los participantes del grupo de atención estándar de tener una mejoría en la osteonecrosis a los tres meses, pero no hubo una diferencia clara entre los grupos cuando se evaluó a los seis, 12 y 18 meses y en el último contacto. No hubo diferencias claras entre los grupos en cualquier punto temporal en la curación completa. Estos resultados no son fiables ya que la calidad de la evidencia es muy baja. El estudio no evaluó si hubo algún efecto secundario del tratamiento.
Calidad de la evidencia
El estudio tuvo varias deficiencias importantes: por ejemplo, tuvo un número muy pequeño de participantes, algunos participantes cambiaron de grupo durante el estudio y hubo una pérdida de participantes durante el estudio.
Conclusiones de los autores
No hay evidencia suficiente para concluir si la oxigenoterapia hiperbárica es un complemento útil a la atención estándar en el tratamiento de la ONMB. Hay dos ensayos en curso de teriparatida, un tratamiento hormonal para la ONMB. No se encontraron ensayos controlados aleatorizados de otros tratamientos para la ONMB. Como hay una falta de evidencia científica de buena calidad para decidir la mejor manera de tratar la ONMB, se necesitan ensayos de calidad alta.
Falta evidencia de ensayos controlados aleatorizados que guíe el tratamiento de la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con el bifosfonato (ONMB). Un pequeño ensayo con alto riesgo de sesgo evaluó la oxigenoterapia hiperbárica como complemento de la atención "estándar" y no pudo confirmar ni refutar la eficacia de la oxigenoterapia hiperbárica. Hay dos ensayos en curso sobre el tratamiento con teriparatida para la ONMB. No se encontraron ensayos controlados aleatorizados de otro tratamiento para la ONMB. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados de alta calidad. Se proporcionan recomendaciones para su enfoque y diseño.
Los bifosfonatos se pueden utilizar para prevenir y tratar la osteoporosis y para reducir los síntomas y las complicaciones de la enfermedad ósea metastásica; sin embargo, están asociados con un evento adverso poco frecuente, pero grave: la osteonecrosis de los huesos maxilar y mandibular. Esta afección se llama osteonecrosis de la mandíbula relacionada con el bifosfonato u ONMB. La ONMB se diagnostica cuando los pacientes que toman, o han tomado anteriormente, bifosfonatos tienen expuesto el hueso en el área de la mandíbula durante más de ocho semanas sin un tratamiento de radiación. Actualmente no hay un "criterio de referencia" de tratamiento para la ONMB. Las tres grandes categorías de intervención son los enfoques conservadores (p.ej., el enjuague bucal, los antibióticos), las intervenciones quirúrgicas y las estrategias no quirúrgicas adyuvantes (p.ej., la oxigenoterapia hiperbárica, el plasma rico en plaquetas), que se pueden utilizar en combinación.
Determinar la eficacia y la seguridad de cualquier intervención destinada a tratar la ONMB.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 15 de diciembre de 2015: el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group), el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group) (20 de septiembre de 2011), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE vía Ovid, EMBASE vía Ovid, CancerLit vía PubMed, CINAHL vía EBSCO y AMED vía Ovid. Se examinaron las referencias citadas en los artículos recuperados y se estableció contacto con expertos en el campo, los primeros autores de los artículos incluidos, los patrocinadores de los estudios, otros investigadores de bifosfonatos y las compañías farmacéuticas. Se buscaron los ensayos en curso mediante el contacto con los autores de los ensayos y buscando en el US National Institutes of Health Trials Register (clinicaltrials.gov) y en la World Health Organization Clinical Trials Registry Platform. También se realizó una búsqueda de literatura gris hasta septiembre de 2015.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon los efectos de cualquier tratamiento para la ONMB con otro tratamiento o placebo.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, revisaron los resultados de la búsqueda, evaluaron el riesgo de sesgo en los ensayos incluidos y extrajeron los datos. En caso de controversia, se consultó a un tercer autor de la revisión.
Un pequeño ensayo con alto riesgo de sesgo cumplió los criterios de inclusión. El ensayo asignó al azar a 49 participantes, la mayoría de los cuales tenían cáncer. Comparó la atención estándar (definida como cirugía, antibióticos y enjuagues bucales a discreción del cirujano buco-maxilofacial) con la atención estándar más oxigenoterapia hiperbárica (2 atmósferas dos veces al día para 40 tratamientos). El ensayo midió el porcentaje de participantes que mejoraron o se curaron a los tres, seis, 12 y 18 meses y en el último contacto. También midió la media de las puntuaciones de dolor semanales.
A los tres meses, el estudio encontró que los participantes del grupo de intervención tuvieron más probabilidades de tener una mejoría en la osteonecrosis que los participantes del grupo de atención estándar (riesgo relativo [RR] 1,94; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,01 a 3,74). No hubo diferencias claras entre los grupos en el resultado "curación" a los tres meses (RR 3,60; IC del 95%: 0,87 a 14,82). No hubo una clara diferencia entre los grupos en cuanto a la mejoría o la curación cuando se evaluaron a los seis, 12 y 18 meses y en el último contacto.
El estudio no dio información sobre los eventos adversos.
Aunque los hallazgos indican que el oxígeno hiperbárico complementario mejoró la ONMB, la calidad de la evidencia es muy baja, ya que el único estudio no tuvo suficiente poder estadístico y tuvo un alto riesgo de sesgo debido a la falta de cegamiento, el cruce de participantes entre los grupos y un desgaste muy alto (50% a los 12 meses y 80% a los 18 meses en un estudio que fue diseñado para un seguimiento previsto de 24 meses).
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