Antecedentes
El cáncer rectal representa un tercio de todos los cánceres del intestino grueso y es una causa importante de muerte en todo el mundo. La radioterapia y la cirugía han mejorado los resultados, pero todavía hay una proporción alta de personas donde el cáncer se disemina a otras partes del cuerpo (metástasis distantes). En el período antes de la cirugía (período preoperatorio) se administran medicamentos anticancerosos (quimioterapia) para ayudar a destruir los tumores más pequeños y mejorar los efectos de la radioterapia (radiación de alta energía dirigida al cáncer). La quimioterapia también tiene efectos beneficiosos en órganos diferentes del recto, lo que hace que la administración de estos medicamentos sea muy aconsejable en el período preoperatorio. Por lo tanto, es posible que el agregado de un segundo medicamento al régimen de quimioterapia (p. ej., oxaliplatino) pueda aumentar aún más estos efectos beneficiosos.
Características de los estudios
Se buscaron en las bases de datos científicas ensayos controlados aleatorizados (ECA; ensayos clínicos en los que las personas fueron asignadas al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que revisaran el efecto beneficioso de dos tipos de regímenes de quimioterapia, combinados con radioterapia, administrados antes del tratamiento quirúrgico para el cáncer rectal. Se consideró un régimen con un medicamento único (p. ej., fluoropirimidina) en comparación con un régimen con dos medicamentos (p. ej., fluoropirimidina más oxaliplatino). Las búsquedas se realizaron en enero de 2015.
Resultados clave
Se incluyeron cuatro ECA con 3875 personas con cáncer rectal operable, que se trataron preoperatoriamente con uno o dos medicamentos de quimioterapia junto con radioterapia. Las personas recibieron fluoropirimidina sola (el grupo control) o fluoropirimidina más oxaliplatino (el grupo de intervención o experimental).
Solamente un ensayo informó el tiempo que las personas estuvieron vivas con o sin cáncer (supervivencia general) y el tiempo que las personas estuvieron vivas y sin cáncer (supervivencia sin enfermedad). Este ensayo no encontró diferencias entre los dos regímenes de quimioterapia. Los cuatro ensayos informaron si todavía había signos de cáncer en el sitio de la cirugía (ningún signo significa una respuesta patológica completa y, por lo tanto, extracción de todo el cáncer) y hubo evidencia de que este resultado fue mejor con el régimen con dos medicamentos. Sin embargo, el régimen con dos medicamentos se asoció con más efectos secundarios (toxicidad temprana). Estos efectos secundarios fueron controlables en la mayoría de las personas, pero probablemente fueron la razón por la que más personas soportaron tomar el tratamiento en el grupo control de un medicamento que en el grupo de intervención de dos medicamentos. No hubo diferencias entre los grupos en el número de muertes en el transcurso de 60 días desde la cirugía o enfermedades después de la operación.
Calidad de la evidencia
Hubo evidencia de que las personas con cáncer rectal operable que reciben quimioterapia combinada antes de la cirugía no tienen mejorías en la supervivencia general o la supervivencia sin enfermedad, pero la calidad de esta evidencia fue muy baja y, por lo tanto, podría no ser confiable. Hay mejor evidencia que indica que la quimioterapia combinada de dos medicamentos con oxaliplatino mejoró el control tumoral local, pero que también provocó más efectos secundarios que podrían hacer inaceptable el tratamiento para los que lo reciben. Debido a la falta de evidencia sobre la supervivencia no se pueden establecer conclusiones consistentes y, por lo tanto, no se pueden hacer recomendaciones con respecto al uso de estos regímenes en la práctica clínica. Se necesitan más estudios de investigación sobre el impacto en la supervivencia antes de poder establecer tales conclusiones.
Hubo evidencia de calidad muy baja de que las personas con cáncer rectal resecable que reciben quimioterapia combinada preoperatoria no tienen mejorías en la supervivencia general ni la supervivencia sin enfermedad. Hubo evidencia de calidad alta que indicó que la quimioterapia combinada con oxaliplatino podría mejorar el control tumoral local en las personas con cáncer rectal resecable, pero este régimen también provocó más toxicidad. La revisión incluyó cuatro ECA, pero sólo uno informó sobre la supervivencia; por lo tanto, no se pueden establecer conclusiones sólidas ni recomendaciones clínicas útiles. La publicación de más datos de la supervivencia de estos estudios contribuirá a futuros análisis.
El cáncer colorrectal representa el 10% de todos los cánceres y es la tercera causa más frecuente de muerte en mujeres y hombres. Casi dos tercios de todos los cánceres intestinales son cánceres de colon y más de un tercio (34%) son cánceres del recto, incluido el ano. La cirugía es la base del tratamiento curativo del cáncer rectal. La escisión mesorrectal disminuye la tasa de recidivas locales; sin embargo, no mejora la supervivencia general de las personas con cáncer de recto localmente avanzado. Desde mediados de los años noventa se han realizado esfuerzos significativos de investigación para optimizar el tratamiento del cáncer rectal. Según los resultados de los ensayos clínicos, actualmente las personas con tumores rectales T3/T4 o N+ se tratan preoperatoriamente con radiación y quimioterapia, principalmente fluoropirimidina. Sin embargo, la incidencia de metástasis distantes todavía es tan alta como del 30%. Para mejorar el pronóstico de las personas con cáncer rectal se han probado regímenes de quimioterapia combinada, similares a los utilizados en la enfermedad metastásica con el agregado de oxaliplatino e irinotecán.
Comparar los desenlaces (incluida la supervivencia general, la supervivencia sin enfermedad y la toxicidad) entre dos regímenes de quimioterapia que contienen 5-fluorouracilo en personas con cáncer rectal estadio II y III que reciben quimiorradioterapia preoperatoria.
Se hicieron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane Colorrectal (Cochrane Colorectal Cancer Group) (enero de 2015), Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (2015, número 1), Ovid MEDLINE (1950 hasta enero de 2015), Ovid EMBASE (1974 hasta enero de 2015) y en LILACS (1982 hasta enero de 2015). Se revisaron las listas de referencias de los estudios incluidos, se verificaron los registros de ensayos clínicos y se hicieron búsquedas manuales en los resúmenes de revistas relevantes. No se aplicaron restricciones de idioma ni de publicación.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la quimioterapia de agente único (fluoropirimidina) versus la quimioterapia combinada (fluoropirimidina más otro agente que incluyó, pero no se limitó a oxaliplatino) durante la radioquimioterapia preoperatoria en personas con cáncer rectal resecable.
Dos autores de la revisión (HMR, EMKS) de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos. Cuando fue necesario, se solicitó información adicional y aclaraciones sobre los datos publicados de los autores de los ensayos individuales.
Se incluyeron cuatro ECA con 3875 personas con cáncer rectal resecable. En el período preoperatorio, los participantes de estos estudios se asignaron al azar a recibir quimiorradioterapia con el agente único fluoropirimidina (capecitabina o 5-fluorouracilo) o con una combinación de fármacos (fluoropirimidina más oxaliplatino). El único estudio que informó sobre la supervivencia general y la supervivencia sin enfermedad no encontró diferencias significativas entre los grupos de intervención y control; esta evidencia se consideró de calidad muy baja.
Para la respuesta patológica completa después del tratamiento preoperatorio (ypCR) hubo evidencia de calidad alta a favor del grupo de intervención (odds ratio [OR] 1,23; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,04 a 1,46), pero también hubo evidencia de calidad moderada que indicó un mayor riesgo de toxicidad temprana en el grupo de intervención (OR 2,07; IC del 95%: 1,31 a 3,27). Evidencia de calidad moderada a alta indicó que el grupo control tuvo un mejor cumplimiento de la radioterapia (OR 0,32; IC del 95%: 0,14 a 0,75). No hubo diferencias significativas entre los grupos en la mortalidad posoperatoria en el transcurso de 60 días, la morbilidad posoperatoria, los márgenes de resección, la resección abdominoperineal ni los procedimientos de Hartmann.
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