Antecedentes
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar que incluye afecciones como la bronquitis crónica o el enfisema. La EPOC se caracteriza por el estrechamiento de las vías respiratorias y la destrucción del tejido pulmonar. Los síntomas incluyen disnea y tos a largo plazo. Los síntomas de la EPOC son tratables, pero la condición no se puede revertir ni curar. Generalmente de debe a irritantes de las vías respiratorias, como el hábito de fumar o el polvo inhalado.
Habitualmente se utilizan inhaladores con broncodilatadores (que permiten que las vías respiratorias de los pulmones se relajen y amplíen) o agentes antiinflamatorios para aliviar los síntomas y reducir la disminución a largo plazo en la salud provocada por la EPOC. Los ejemplos de estos tratamientos son el tiotropio, que es un broncodilatador, y los inhaladores combinados que contienen otro tipo de broncodilatador (agonistas beta de acción prolongada) junto con agentes antiinflamatorios (esteroides). Estos tratamientos funcionan de diferentes maneras y por lo tanto quizá sean más beneficiosos si se los usa juntos.
Características de los estudios
Esta revisión encontró seis estudios con 1902 participantes que compararon la eficacia a largo plazo y los efectos secundarios del tiotropio combinado con inhaladores de combinación para el tratamiento de los pacientes con EPOC. No todos los pacientes incluidos en estos estudios presentaban EPOC que fuera lo suficientemente grave como para recomendarles el tratamiento combinado según las guías actuales.
Resultados clave
La evidencia actual muestra beneficios potenciales del tratamiento con tiotropio además del tratamiento combinado con corticosteroides inhalados y agonistas beta2 de acción prolongada a través de una mayor calidad de vida relacionada con la salud y una pequeña mejoría en la función pulmonar en los pacientes que reciben este tratamiento combinado. Sin embargo, esta evidecia no permite establecer conclusiones acerca de los efectos de estos tratamientos sobre la mortalidad, la hospitalización para todas las causas y las exacerbaciones. La frecuencia de eventos adversos graves y no graves no aumentó los dos grupos.
Calidad de la evidencia
En general, la evidencia presentada en esta revisión se consideró de calidad moderada o baja, lo que significa que existe una confianza razonable en algunos de los resultados, pero menos confianza en otros.
Esta actualización de la revisión incluye tres estudios adicionales y proporciona nueva evidencia de calidad baja que apoya el hallazgo de que el tiotropio + el tratamiento basado en ABAP/CSI mejora la calidad de vida específica de la enfermedad. La evidencia actual es insuficiente para apoyar el beneficio del tiotropio + tratamiento con ABAP/CSI para la mortalidad, el ingreso hospitalario o las exacerbaciones (evidencia de calidad moderada y baja). En comparación con el uso de tiotropio solo, el tiotropio + el tratamiento con ABAP/CSI no parece aumentar los efectos indeseables ni los eventos adversos no fatales mortales.
El broncodilatador de acción prolongada tiotropio y el tratamiento de combinación con inhalador único con corticosteroides inhalados y agonistas 2 de acción prolongada (CSI/ABAP) se utilizan habitualmente para el tratamiento de mantenimiento de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La combinación de estos tratamientos, con diferentes mecanismos de acción, puede ser más efectiva que los componentes individuales.
Evaluar los efectos relativos de los siguientes tratamientos sobre los marcadores de las exacerbaciones, los síntomas, la calidad de vida y la función pulmonar en los pacientes con EPOC.
• Tiotropio más ABAP/CSI versus tiotropio.
• Tiotropio más ABAP/CSI versus ABAP/CSI.
Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) (abril 2015), ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov), el portal de ensayos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y las listas de referencias de los artículos pertinentes.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) paralelos, con una duración de tres meses o más, realizados para comparar el tratamiento de combinación con CSI y ABAP además del tiotropio inhalado versus tratamiento con tiotropio solo o la combinación sola.
La inclusión de los ensayos se evaluó de forma independiente y luego se extrajeron los datos sobre la calidad de los ensayos y los resultados. Se contactó con los autores de los estudios para solicitar información adicional. Se recopiló información de los ensayos sobre los efectos adversos.
Tiotropio más ABAP/CSI versus tiotropio
Se incluyeron seis estudios (1902 participantes) con bajo riesgo de sesgo que compararon el tiotropio además del tratamiento de combinación con agonista beta 2 de acción prolongada y corticosteroide inhalado versus tiotropio solo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad entre los tratamientos (odds-ratio [OR] 1,80; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,55 a 5,91; dos estudios; 961 participantes), así como en las hospitalizaciones por todas las causas (OR 0,84; IC del 95%: 0,53 a 1,33; dos estudios; 961 participantes). El efecto sobre las exacerbaciones fue heterogéneo entre los ensayos y no se realizó un metanálisis. La calidad de vida relacionada con la salud medida con el St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) mostró una mejoría estadísticamente significativa en las puntuaciones totales con la administración del tiotropio + ABAP/CSI en comparación con tiotropio solo (diferencia de medias [DM] -3,46; IC del 95%: -5,05 a -1,87; cuatro estudios; 1 446 participantes). La función pulmonar fue significativamente diferente en el grupo de tratamiento combinado (tiotropio + ABAP/CSI), aunque el efecto beneficioso promedio con este tratamiento fue pequeño. Ninguno de los estudios incluidos examinó la tolerancia al ejercicio como un resultado.
Una estimación combinada de estos estudios no mostró una diferencia estadísticamente significativa en los eventos adversos (OR 1,16; IC del 95%: 0,92 a 1,47; cuatro estudios; 1 363 participantes), los eventos adversos graves (OR 0,86; IC del 95%: 0,57 a 1,30; cuatro estudios; 1 758 participantes) y la neumonía (OR de Peto 1,62; IC del 95%: 0,54 a 4,82; cuatro estudios; 1 758 participantes).
Tiotropio más ABAP/CSI versus ABAP/CSI
Uno de los seis estudios (60 participantes) también comparó el tratamiento combinado (tiotropio + ABAP/CSI) versus el tratamiento con ABAP/CSI solo. Este estudio no tuvo poder estadístico suficiente; por lo tanto, los resultados no nos permitieron sacar conclusiones para esta comparación.
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