¿Qué son las úlceras del pie diabético?
Los pacientes que presentan diabetes mellitus (generalmente denominada "diabetes") pueden desarrollar heridas (úlceras) en los pies y los tobillos. La cicatrización de dichas úlceras del pie diabético puede tomar mucho tiempo, lo que puede afectar la calidad de vida de los pacientes con diabetes. En algunos pacientes, el fracaso en la cicatrización de estas úlceras puede contribuir a la necesidad de algún nivel de amputación en el pie. Cualquier tratamiento que promueva la cicatrización de las úlceras del pie diabético será valioso.
¿Qué son los factores de crecimiento?
Los factores de crecimiento son sustancias que se producen naturalmente en el cuerpo. Promueven el crecimiento de células nuevas y la cicatrización de las heridas. El tratamiento de las úlceras del pie diabético con factores de crecimiento puede mejorar la cicatrización de las úlceras.
Propósito de esta revisión
Esta revisión Cochrane trató de identificar los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento de las úlceras del pie diabético con factores de crecimiento además de la provisión de atención estándar (es decir, alivio de la presión, eliminación del tejido muerto de la herida, control de la infección y aplicación de apósitos).
Hallazgos de esta revisión
Los revisores realizaron búsquedas en la bibliografía médica hasta el 3 de marzo de 2015 e identificaron 28 ensayos médicos relevantes con 2365 participantes. Los ensayos se realizaron en diez países diferentes, en general en ámbitos ambulatorios. Todos los ensayos tuvieron números reducidos de participantes, lo que da lugar a una mayor probabilidad de sobrestimación de los efectos beneficiosos y subestimación de los efectos perjudiciales. La industria farmacéutica que produce estos factores de crecimiento patrocinó la mitad de los ensayos.
Los ensayos probaron 11 tipos diferentes de factor de crecimiento, generalmente mediante su aplicación en la superficie de la úlcera. Los factores de crecimiento no tuvieron efectos sobre el riesgo de amputación de un dedo del pie o más en comparación con cualquier otro factor de crecimiento, placebo (medicina falsa inactiva) o atención estándar sola (pruebas de cuatro ensayos). Sin embargo, en comparación con placebo o ningún factor de crecimiento, los factores de crecimiento parecieron dar lugar a que la cicatrización completa de las úlceras (cierre de la herida) fuese más probable (pruebas de 12 ensayos).
Deficiencias de los ensayos incluidos en esta revisión
Ninguno de los ensayos informó datos sobre la calidad de vida de los participantes. Los efectos perjudiciales causados por los tratamientos se informaron de manera deficiente, por lo que aún no se conoce el perfil de seguridad de los factores de crecimiento.
Está claro que se necesitan más ensayos para evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los factores de crecimiento en el tratamiento de las úlceras del pie diabético. Estos ensayos deben estar bien diseñados, ser realizados por investigadores independientes (no patrocinados por la industria) y deben tener un gran número de participantes. Deben informar resultados que sean de interés para los pacientes como: cuántas de las úlceras de los participantes cicatrizaron y cuánto tiempo tomó la cicatrización; cualquier nivel de amputación en el pie; calidad de vida; días sin úlcera después del tratamiento; y efectos perjudiciales causados por el tratamiento, incluida la existencia de cualquier riesgo potencial de cáncer.
Esta revisión sistemática Cochrane analizó un grupo heterogéneo de ensayos que evaluaron 11 factores de crecimiento diferentes para las úlceras del pie diabético. Se encontraron pruebas que indican que los factores de crecimiento pueden aumentar la probabilidad de que ocurra la cicatrización completa de las úlceras del pie en pacientes con diabetes. Sin embargo, esta conclusión se basa en ensayos clínicos aleatorios con alto riesgo de errores sistemáticos (sesgo). La evaluación de la calidad de las pruebas disponibles (GRADE) mostró que se necesitan ensayos adicionales que investiguen el efecto de los factores de crecimiento antes de poder establecer conclusiones sólidas. Los perfiles de seguridad de los factores de crecimiento están poco claros. Los ensayos futuros se deben realizar de acuerdo a la declaración SPIRIT y se deben informar según la declaración CONSORT por investigadores independientes y mediante el uso de las recomendaciones de la Foundation of Patient-Centered Outcomes Research.
Las úlceras del pie son una complicación grave de la diabetes mellitus que a menudo provocan la amputación. Los factores de crecimiento derivados de las plaquetas sanguíneas, el endotelio o los macrófagos podrían ser un tratamiento potencial importante para estas heridas aunque también pueden conllevar riesgos.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los factores de crecimiento para las úlceras del pie en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2.
En marzo de 2015 se realizó una búsqueda en el registro especializado del Grupo Cochrane de Heridas, el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL) (The Cochrane Library), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE (In-Process y Other Non-Indexed Citations, Ovid EMBASE y EBSCO CINAHL. No hubo restricciones con respecto al idioma, la fecha de publicación ni el ámbito de estudio.
Ensayos clínicos aleatorios en cualquier contexto que reclutaran a pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 diagnosticada con una úlcera del pie. Los ensayos fueron elegibles para inclusión cuando compararon un factor de crecimiento más atención estándar (p.ej. tratamiento con antibióticos, desbridamiento, apósitos de la herida) versus placebo o ningún factor de crecimiento más atención estándar, o cuando compararon diferentes factores de crecimiento entre sí. Como resultados primarios se consideraron la amputación del miembro inferior (mínimo de un dedo del pie), la cicatrización completa de la úlcera del pie y el tiempo hasta la cicatrización completa de la úlcera del pie diabético.
Se seleccionaron los ensayos clínicos aleatorios, se evaluó el riesgo de sesgo y se extrajeron los datos por duplicado de forma independiente. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos. Se midió la heterogeneidad estadística con la estadística I2 . Los análisis se evaluaron con el modelo de efectos fijos y de efectos aleatorios.
Se identificaron 28 ensayos clínicos aleatorios con 2365 participantes. La causa de la úlcera del pie (neurológica, vascular, o combinada) se definió de forma deficiente en todos los ensayos. Los ensayos se realizaron en diez países. Los ensayos evaluaron 11 factores de crecimiento en 30 comparaciones: fórmula de cicatrización de la herida derivada de plaquetas, factor de crecimiento autólogo, factor de crecimiento alogénico derivado de plaquetas, factor de crecimiento de transformación β2, matriz de péptidos de ácido arginina-glicina-aspártico, factor de crecimiento humano recombinante derivado de plaquetas (becaplermina), factor de crecimiento epidérmico humano recombinante, factor de crecimiento de fibroblastos básico humano recombinante, factor de crecimiento endotelial vascular humano recombinante, lactoferrina humana recombinante y factor de crecimiento de fibroblastos acídico humano recombinante. La intervención tópica fue la vía de administración más frecuente. Todos los ensayos tuvieron poco poder estadístico y presentaron un alto riesgo de sesgo. La industria farmacéutica patrocinó el 50% de los ensayos.
Cualquier factor de crecimiento en comparación con placebo o ningún factor de crecimiento aumentó el número de participantes con cicatrización completa de la herida (345/657 [52,51%] versus 167/482 [34,64%]; CR 1,51; IC del 95%: 1,31 a 1,73; I2 = 51%, 12 ensayos; pruebas de baja calidad). El resultado se basa principalmente en la fórmula de cicatrización de la herida derivada de plaquetas (36/56 [64,28%] versus 7/27 [25,92%]; CR 2,45; IC del 95%: 1,27 a 4,74; I2 = 0%, dos ensayos) y en el factor de crecimiento humano recombinante derivado de plaquetas (becaplermina) (205/428 [47,89%] versus 109/335 [32,53%]; CR 1,47; IC del 95%: 1,23 a 1,76; I2= 74%, cinco ensayos).
En cuanto a la amputación del miembro inferior (mínimo de un dedo del pie), no hubo pruebas claras de una diferencia entre cualquier factor de crecimiento y placebo o ningún factor de crecimiento (19/150 [12,66%] versus 12/69 [17,39%]; CR 0,74; IC del 95%: 0,39 a 1,39; I2 = 0%, dos ensayos; pruebas de muy baja calidad). Un ensayo que incluyó a 55 participantes no mostró pruebas claras de una diferencia entre el factor de crecimiento endotelial vascular humano recombinante y placebo en cuanto a los días sin úlcera después del tratamiento para las úlceras del pie diabético (CR 0,64; IC del 95%: 0,14 a 2,94; valor de p 0,56; pruebas de baja calidad)
Aunque 11 ensayos informaron el tiempo hasta la cicatrización completa de las úlceras del pie en pacientes con diabetes, el metanálisis no fue posible para este resultado debido a las comparaciones únicas dentro de cada ensayo, el fracaso en el informe de los datos y el número alto de retiros. No se informaron datos sobre la calidad de vida. Los factores de crecimiento mostraron un aumento en la tasa de riesgo de eventos adversos en general en comparación con placebo o ningún factor de crecimiento (255/498 [51,20%] versus 169/332 [50,90%]; CR 0,83; IC del 95%: 0,72 a 0,96; I2 = 48%; ocho ensayos; pruebas de baja calidad). En general, los datos de seguridad se informaron de manera deficiente y pueden haber subestimado los eventos adversos.
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