Pregunta de la revisión
¿Cuál es el tratamiento mejor y más seguro para los recién nacidos y niños con reflujo gastroesofágico?
Mensajes clave:
- la evidencia sobre los medicamentos para recién nacidos con reflujo gastroesofágico/enfermedad por reflujo es muy incierta;
- en los niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico, es muy incierta la evidencia en cuanto a los efectos de los inhibidores de la bomba de protones. No hubo evidencia adecuada para establecer conclusiones con respecto a otros medicamentos.
¿Qué es el reflujo gastroesofágico?
El reflujo gastroesofágico se produce cuando el contenido del estómago regresa al esófago (conducto alimentario). A la mayoría de los recién nacidos (menores de un año) se les pasan los síntomas del reflujo, pero ¿ayudan los medicamentos? Los niños (mayores de un año) pueden tener reflujo igual que los adultos. El reflujo puede ser normal ("reflujo fisiológico"), pero en los recién nacidos y los niños puede causar síntomas, como dolor o pérdida de peso, al inflamarse el esófago (esofagitis). Los síntomas molestos del reflujo se denominan "enfermedad por reflujo gastroesofágico" (ERGE).
¿Cómo se trata el reflujo gastroesofágico?
Los medicamentos pueden espesar el contenido del estómago (alginatos), neutralizar el ácido estomacal (ranitidina, omeprazol, lansoprazol) o ayudar a que el estómago se vacíe más rápidamente (domperidona, eritromicina).
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso saber cuál es la mejor manera de reducir el reflujo en recién nacidos y niños. Se quiso determinar si los medicamentos ayudan a los lactantes y niños a sentirse mejor (puntuación de los síntomas), a curar el esófago (lo que se verifica mediante endoscopia, en la que se introduce una cámara diminuta por el esófago) o a disminuir el tiempo de exposición del esófago al ácido estomacal. También se investigó si los medicamentos eran seguros teniendo en cuenta los efectos perjudiciales o no deseados informados en los estudios.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que analizaran los medicamentos para el reflujo gastroesofágico en recién nacidos y niños. Se incluyeron todos los estudios que compararan estos medicamentos, o que los compararan con un medicamento inactivo (placebo). Se evaluaron los resultados que son importantes para los médicos, los enfermeros y los padres, y se realizó un análisis propio de los resultados. La confianza en la evidencia se calificó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 36 estudios adecuados (con 2251 recién nacidos y niños), realizados en todo el mundo, la mayoría en EE. UU. El estudio más amplio reclutó a 268 recién nacidos, y el más pequeño, a 16 niños. Quince estudios compararon un medicamento activo con placebo; ocho compararon un medicamento activo con otro; y 11 estudios administraron el mismo medicamento a dosis diferentes. Se encontró información útil sobre los desenlaces en 14 de los 36 estudios. Los estudios restantes no informaron los desenlaces que interesaban o no los informaron de una manera que se pudieran analizar. No fue posible combinar los resultados de ningún estudio porque eran demasiado diferentes (en cuanto al tiempo de seguimiento de los participantes y los desenlaces que investigaron) para utilizarlos de forma significativa.
Resultados clave
Recién nacidos. No hay un efecto claro sobre los síntomas o la acidez medida (una medida es el índice de reflujo, que es el porcentaje de tiempo en 24 horas que el esófago está expuesto al ácido del estómago) entre los recién nacidos que reciben omeprazol o placebo. Un estudio (30 recién nacidos) mostró que el tiempo de llanto/irritabilidad se redujo de 287 a 201 minutos/día en el grupo placebo y de 246 a 191 minutos/día en el grupo de omeprazol. El índice de reflujo cambió en el grupo de omeprazol del 9,9% al 1,0% en 24 horas, y en el grupo placebo del 7,2% al 5,3%. Un estudio (76 recién nacidos) mostró que el omeprazol y la ranitidina podrían tener un efecto beneficioso similar en los síntomas después de dos semanas: las puntuaciones de los síntomas (puntuaciones más altas significan peores síntomas) en el grupo de omeprazol disminuyeron de 51,9 a 2,4, y en el grupo de ranitidina, de 47 a 2,5. En un estudio de 52 recién nacidos, el esomeprazol no pareció mostrar una reducción del número de síntomas (184,7 a 156,7) en comparación con el placebo (183,1 a 158,3). Ninguno de los estudios informó episodios perjudiciales o resultados sobre los cambios en el esófago de los recién nacidos.
Niños. En niños mayores de un año, ningún estudio evaluó el tratamiento médico frente a placebo. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), que bloquean la producción de ácido estomacal, en diferentes dosis podrían dar lugar a poca o ninguna mejoría de los síntomas o de la cicatrización del esófago. En un estudio (127 niños), tanto los niños de menor peso como los de mayor peso a los que se administró rabeprazol a dosis más bajas y más altas presentaron cambios mínimos (probablemente no importantes) en las puntuaciones de los síntomas y en las puntuaciones endoscópicas (que indican si se ha producido la cicatrización del esófago). El pantoprazol podría o no mejorar las puntuaciones de los síntomas en niños de uno a cinco años a las ocho semanas: no hubo diferencias entre la dosis más baja y la más alta en un estudio (60 niños). Los estudios que investigaron otros medicamentos no aportaron suficiente información para que se pudieran evaluar sus resultados adecuadamente.
Calidad de la evidencia
No existe confianza en la evidencia, que se basa principalmente en estudios individuales con pocos recién nacidos y niños. Varios estudios contaron con la ayuda de compañías farmacéuticas para la redacción de los manuscritos. Queda pendiente la cuestión de cuál es la mejor forma de tratar a los niños con discapacidades y si algún IBP es mejor que otros medicamentos. La evidencia está actualizada hasta el 17 de septiembre de 2022.
Hay evidencia de certeza muy baja sobre la mejoría de los síntomas y los cambios en los índices de pH en los lactantes. No hay datos resumidos sobre los cambios endoscópicos. Los fármacos podrían o no ser beneficiosos (según evidencia de certeza muy baja) para los lactantes cuyos síntomas siguen siendo molestos, a pesar de las intervenciones no médicas o de la tranquilidad de los padres. Si se requiere un fármaco, no hay evidencia clara sobre la base de los datos del resumen del omeprazol, el esomeprazol (en neonatos), los antagonistas del H₂ ni los alginatos en la mejoría de los síntomas (evidencia de certeza muy baja). Se necesitan más estudios con un seguimiento más prolongado.
En niños mayores con ERGE, en los estudios con datos resumidos extraídos, hay evidencia de certeza muy baja de que los IBP (rabeprazol y pantoprazol) podrían o no mejorar los desenlaces de la ERGE. No existen datos sólidos de otros fármacos.
Se necesita más evidencia de ECA en todas las áreas, incluidos los subgrupos (neonatos prematuros y niños con neurodiscapacidades).
El reflujo gastroesofágico (RGE) se caracteriza por la regurgitación del contenido gástrico hacia el esófago. El RGE se presenta frecuentemente durante la infancia, tanto en la atención primaria como secundaria, y afecta aproximadamente al 50% de los lactantes menores de tres meses. La evolución natural del RGE en la infancia suele ser una enfermedad autolimitada que mejora con la edad, pero los niños mayores y los niños con enfermedades coexistentes pueden presentar síntomas más prolongados. La distinción entre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y RGE es objeto de debate. Las guías actuales del National Institute of Health and Care Excellence (NICE) definen la ERGE como un RGE que causa síntomas lo suficientemente graves como para merecer tratamiento. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2014.
Evaluar los efectos de los tratamientos farmacológicos para el RGE en lactantes y niños.
Para esta actualización, se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y Web of Science hasta el 17 de septiembre de 2022. También se buscaron ensayos en curso en los registros de ensayos clínicos, se estableció contacto con expertos en el tema y se realizaron búsquedas en las listas de referencias de ensayos y revisiones para obtener ensayos adicionales.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon, con placebo u otra medicación, cualquier tratamiento farmacológico actualmente disponible para el RGE en niños. Se excluyeron los estudios que evaluaban el control alimentario de la ERGE y los estudios de alimentos espesados. Se incluyeron estudios en lactantes y niños de hasta 16 años.
Se utilizó la metodología estándar prevista por Cochrane.
Se incluyeron 36 ECA con 2251 niños y lactantes. Fue posible extraer datos resumidos de 14 ECA; los ensayos restantes no tuvieron datos suficientes para la extracción. No fue posible agrupar los resultados en un metanálisis debido a las diferencias metodológicas en los estudios abarcados (incluidos los desenlaces heterogéneos, las poblaciones de estudio y el diseño de estudio).
Se presentaron los resultados en dos grupos según la edad: lactantes de hasta 12 meses y niños de 12 meses a 16 años.
Lactantes
Omeprazol versus placebo: no hay un efecto claro del omeprazol sobre los síntomas. Un estudio (30 lactantes; evidencia de certeza muy baja) mostró que el tiempo de llanto/irritabilidad en lactantes de tres a 12 meses se había alterado de 246 ± 105 minutos/día al inicio (media +/- desviación estándar [DE]) a 191 ± 120 minutos/día en el grupo de omeprazol y de 287 ± 132 minutos/día a 201 ± 100 minutos/día en el grupo placebo (diferencia de medias [DM] 10 minutos/día inferior [intervalo de confianza (IC) del 95%: -89,1 a 69,1]). El índice de reflujo cambió en el grupo de omeprazol de 9,9 ± 5,8% en 24 horas a 1,0 ± 1,3%, y en el grupo placebo de 7,2 ± 6,0% a 5,3 ± 4,9% en 24 horas (DM 7% inferior, IC del 95%: -4,7 a -9,3).
Omeprazol versus ranitidina: un estudio (76 lactantes; evidencia de certeza muy baja) mostró que el omeprazol podría o no proporcionar un beneficio sintomático equivalente a la ranitidina. Las puntuaciones de los síntomas en el grupo de omeprazol pasaron de 51,9 ± 5,4 a 2,4 ± 1,2, y en el grupo de ranitidina, de 47 ± 5,6 a 2,5 ± 0,6 al cabo de dos semanas: DM -4,97 (IC del 95%: -7,33 a -2,61).
Esomeprazol versus placebo: el esomeprazol no pareció mostrar una reducción adicional del número de síntomas de ERGE en comparación con el placebo (un estudio, 52 neonatos; evidencia de certeza muy baja): mejoraron tanto en el grupo de esomeprazol (184,7 ± 78,5 a 156,7 ± 75,1) como en el de placebo (183,1 ± 77,5 a 158,3 ± 75,9): DM -3,2 (IC del 95%: -4,6 a -1,8).
Niños
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) a diferentes dosis podrían proporcionar poco o ningún beneficio sintomático y endoscópico.
El rabeprazol administrado a dosis diferentes (0,5 mg/kg y 1 mg/kg) podría proporcionar una mejoría similar de los síntomas (127 niños en total; evidencia de certeza muy baja). En el grupo de dosis más baja (0,5 mg/kg), las puntuaciones de los síntomas mejoraron tanto en un grupo de niños de bajo peso (< 15 kg) (media -10,6 ± DE 11,13) como en un grupo de niños de mayor peso (> 15 kg) (media -13,6 ± 13,1). En los grupos de dosis más altas (1 mg/kg), las puntuaciones mejoraron en los grupos de bajo peso (-9 ± 11,2) y de mayor peso (-8,3 ± 9,2). En el grupo de mayor peso, la diferencia de medias de la puntuación de los síntomas entre los dos regímenes de dosis diferentes fue de 2,3 (IC del 95%: -2 a 6,6), y en el grupo de menor peso, la DM de la puntuación de los síntomas fue de 4,6 (IC del 95%: -2,9 a 12).
Pantoprazol: el pantoprazol podría o no mejorar las puntuaciones de los síntomas con 0,3 mg/kg; 0,6 mg/kg y 1,2 mg/kg de pantoprazol en niños de uno a cinco años a las ocho semanas, sin diferencias entre las dosis de 0,3 mg/kg y 1,2 mg/kg (media de 0,3 mg/kg -2,4 ± 1,7; 1,2 mg/kg -1,7 ± 1,2: DM 0,7 [IC del 95%: -0,4 a 1,8]) (un estudio, 60 niños; evidencia de certeza muy baja).
No hubo datos resumidos suficientes para evaluar otros fármacos.
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