Mensajes clave
• En las personas que se han roto el hueso del talón, la cirugía podría mejorar el uso del pie y el tobillo hasta dos años después de la lesión, en comparación con los tratamientos no quirúrgicos.
• La cirugía también podría reducir el número de personas que experimentan dolor hasta dos años después de la lesión y podría mejorar ligeramente su calidad de vida.
• La evidencia procede de unos pocos estudios pequeños que no siempre estuvieron bien realizados, lo que significa que se tiene poca confianza en los resultados.
• Se necesitan más estudios bien realizados para aumentar la confianza en la evidencia. Los estudios futuros deberán utilizar herramientas de medición de los desenlaces diseñadas específicamente para las fracturas del hueso del talón. También podrían analizar enfoques quirúrgicos más novedosos que no se incluyen en esta revisión. A veces denominados "mínimamente invasivos", estos nuevos métodos limitan el número de cortes o incisiones que debe realizar el cirujano. Esto podría conllevar menos complicaciones posoperatorias y un mejor desenlace a largo plazo para el paciente que los otros tipos de cirugía incluidos en esta revisión.
Fractura del hueso del talón
El calcáneo es un hueso situado en el talón del pie que ayuda a sostener el pie en la marcha normal. La fractura del hueso del talón se suele producir tras una caída desde una altura o un suceso de gran impacto, como un accidente de tráfico, y es más frecuente en los adultos jóvenes. Se trata de una lesión dolorosa, y es posible que las personas no puedan cargar peso (apoyar todo su peso en la pierna lesionada) durante muchas semanas después de la lesión. Es probable que esto limite la actividad física y provoque retrasos en la reincorporación de la persona a sus actividades normales (como el trabajo).
Los tratamientos para una fractura del hueso del talón incluyen:
• cirugía con placas metálicas, tornillos o alambres para mantener unidas las piezas rotas del hueso mientras se curan;
• tratamiento no quirúrgico en el que se pide a los pacientes que guarden reposo, mantengan la pierna elevada y, en ocasiones, utilicen hielo para controlar la inflamación de la lesión. Las personas también pueden llevar un yeso, una férula o yeso desmontable, o un vendaje apretado.
En ambos tratamientos, es probable que se pida a las personas que no apoyen durante al menos seis semanas.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería averiguar si el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico funciona mejor para las fracturas del hueso del talón.
Se quería saber si estos tratamientos mejoraban la funcionalidad (p. ej., lo bien que la persona puede usar el tobillo y el pie), el dolor, la calidad de vida y la capacidad para volver a sus actividades normales (como el trabajo). Interesaba especialmente el impacto a largo plazo en la vida de las personas hasta unos dos años después de la lesión. También interesaba la funcionalidad en los tres primeros meses de la lesión.
También se quería averiguar si los tratamientos afectaban al número de complicaciones y cuáles eran los efectos secundarios del tratamiento quirúrgico.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan la cirugía con el tratamiento no quirúrgico en personas de al menos 14 años de edad. Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como los métodos y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 12 estudios en los que participaron 1097 personas con fracturas del hueso del talón. La media de edad de los participantes de los estudios varió entre los 28 y los 52 años, y el 86% de los participantes eran hombres, lo cual es bastante típico en las fracturas del hueso del talón.
Se determinó que, en comparación con los tratamientos no quirúrgicos, la cirugía podría mejorar la funcionalidad en los dos primeros años, aunque no está claro que esta mejoría fuera lo suficientemente grande como para suponer una diferencia importante para las personas. Ningún estudio informó sobre la funcionalidad en los tres primeros meses tras la lesión.
La cirugía también podría reducir el número de personas con dolor y podría dar lugar a una mejoría pequeña pero significativa de la calidad de vida de las personas hasta dos años después de la lesión. Podría haber poca o ninguna diferencia entre los tratamientos en cuanto al número de personas capaces de retomar sus actividades normales.
En un pequeño estudio, una sola persona tratada con cirugía necesitó una amputación (extirpación de la pierna desde la rodilla hacia abajo), sin que se produjeran amputaciones en el grupo que recibió tratamiento no quirúrgico; ningún otro estudio informó acerca de este desenlace. Es posible que no haya diferencias entre las opciones de tratamiento en el número de personas que necesitaron cirugía adicional para fusionar la articulación alrededor del hueso del talón.
El 14% de las personas operadas presentaba una infección de la herida que se podía tratar con antibióticos.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene poca confianza en la evidencia porque los participantes de los estudios sabían qué tratamiento recibían, lo que podría haber introducido sesgo. Además, en algunos estudios las personas no se asignaron al azar a los distintos grupos de tratamiento, lo que significa que las diferencias entre los grupos se podrían deber a diferencias entre las personas y no a los tratamientos. Además, en la mayoría de los estudios solo participó un pequeño número de personas.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta es una actualización de una revisión anterior. La evidencia está actualizada hasta noviembre de 2022.
La confianza en la evidencia es limitada. Aunque la evidencia agrupada indicó que el tratamiento quirúrgico podría dar lugar a un mejor desenlace funcional, pero con un aumento en el riesgo de segundas operaciones no planificadas, se consideró que la evidencia fue de certeza baja, ya que a menudo provino de escasos participantes de estudios que no tenían un diseño suficientemente sólido. No se encontró evidencia de una diferencia entre las opciones terapéuticas en el número de personas que necesitaron cirugía de reconstrucción tardía para la artritis subastragalina, aunque la estimación incluyó la posibilidad de efectos perjudiciales y beneficiosos importantes. La confianza en estos resultados aumentaría con estudios amplios y bien realizados que intentaran reducir al mínimo el sesgo de detección y que midieran los desenlaces funcionales utilizando herramientas de medición específicas para el calcáneo. Debido a que los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos ya son cada vez más frecuentes en la práctica, urge investigar si estas nuevas técnicas quirúrgicas ofrecen mejores desenlaces en cuanto a funcionalidad, dolor, calidad de vida y complicaciones posoperatorias de las fracturas del calcáneo con desplazamiento intraarticular.
Las fracturas del calcáneo (hueso del talón) representan hasta el 2% de todas las fracturas. Estas fracturas se producen sobre todo por caídas desde una altura y son frecuentes en los adultos jóvenes. El tratamiento puede ser quirúrgico o no quirúrgico; sin embargo, existe incertidumbre clínica sobre el tratamiento óptimo. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2013.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento quirúrgico versus el conservador de las fracturas intraarticulares del calcáneo desplazadas.
En noviembre de 2022 se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones óseas, articulares y musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), en CENTRAL, MEDLINE, Embase y en registros de ensayos clínicos.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que compararon el tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico de las fracturas intraarticulares desplazadas del calcáneo en adultos esqueléticamente maduros (mayores de 14 años de edad). Para el tratamiento quirúrgico se incluyeron la manipulación cerrada con la fijación percutánea con alambre, la reducción abierta con fijación interna (ORIF) con o sin injerto óseo, o la artrodesis primaria. Para el tratamiento no quirúrgico se incluyó hielo, elevación y reposo, o inmovilización con yeso o férula.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar de Cochrane. Se recogieron los datos de los siguientes desenlaces: funcionalidad a corto plazo (en los tres meses siguientes a la lesión) o a largo plazo (más de tres meses después de la lesión), dolor crónico, calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) y capacidad para retomar las actividades normales, así como complicaciones que pudieran o no haber dado lugar a una vuelta no prevista al quirófano.
Se incluyeron 10 ECA y dos ensayos cuasialeatorizados con 1097 participantes. El tamaño muestral de los estudios varió entre 29 y 424 participantes. La mayoría de los participantes eran varones (86%) y la media de edad en los estudios varió entre 28 y 52 años. En los grupos quirúrgicos, los participantes fueron tratados principalmente con ORIF con placas, tornillos o alambres; un estudio utilizó solo técnicas mínimamente invasivas. Los participantes de los grupos no quirúrgicos se trataron con un yeso, una férula o un vendaje, o con reposo, elevación y, a veces, hielo.
El riesgo de sesgo de realización fue inevitablemente alto en todos los estudios, ya que no fue posible cegar a los participantes ni al personal con respecto al tratamiento; además, algunos estudios presentaron un riesgo alto o incierto de otros tipos de sesgo (incluido el riesgo alto de sesgo de selección para los ensayos cuasialeatorizados, el riesgo alto de sesgo de desgaste y el riesgo incierto de sesgo de notificación selectiva). La certeza de la evidencia se disminuyó debido a las limitaciones importantes de los estudios. También se redujo la certeza de la evidencia por imprecisión para todos los desenlaces (excepto para las complicaciones que requirieron el regreso al quirófano para la artrodesis subastragalina) porque la evidencia provino de pocos participantes. Se disminuyó la evidencia para la artrodesis subastragalina por inconsistencia debido a que los datos agrupados incluían altos niveles de heterogeneidad estadística.
Se determinó que el tratamiento quirúrgico podría mejorar la funcionalidad entre seis y 24 meses después de la lesión cuando se mide mediante la puntuación de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (diferencia de medias [DM] 6,58; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,04 a 12,12; cinco estudios, 319 participantes; evidencia de certeza baja). No se tiene conocimiento de una diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) publicada para la puntuación AOFAS en este tipo de fractura. Las DMCI publicadas anteriormente para otras afecciones del pie varían entre 2,0 y 7,9. Ningún estudio informó sobre la funcionalidad a corto plazo en los tres meses siguientes a la lesión. El tratamiento quirúrgico podría reducir el número de personas con dolor crónico hasta 24 meses después de la lesión (razón de riesgos [RR] 0,56; IC del 95%: 0,37 a 0,84; cuatro estudios, 175 participantes; evidencia de certeza baja); esto equivale a 295 por cada 1000 personas menos con dolor después del tratamiento quirúrgico (IC del 95%: 107 a 422 por cada 1000). El tratamiento quirúrgico también podría mejorar la CdVRS física (DM 6,49; IC del 95%: 2,49 a 10,48; dos estudios, 192 participantes; evidencia de certeza baja). Este desenlace se midió mediante la puntuación del componente físico del 36-Item Short Form Health Survey. Se utilizó un cambio en el efecto del 5% para indicar una diferencia clínicamente importante para este sistema de puntuación y, por lo tanto, se consideró que la diferencia en la CdVRS entre las personas tratadas de forma quirúrgica o no incluye tanto cambios clínicamente relevantes como no relevantes en las tratadas quirúrgicamente. Podría haber poca o ninguna diferencia en el número de personas que regresaron al puesto de trabajo a los 24 meses (RR 1,26; IC del 95%: 0,94 a 1,68; cinco estudios, 250 participantes; evidencia de certeza baja) o que requieren cirugía secundaria para artrodesis subtalar (RR 0,38; IC del 95%: 0,09 a 1,53; tres estudios, 657 participantes; evidencia de certeza baja). Para otras complicaciones que requirieron la vuelta al quirófano en personas tratadas quirúrgicamente, se encontró evidencia de certeza baja para la amputación (2,4%; un estudio, 42 participantes), la extracción del implante (3,4%; tres estudios, 321 participantes), la infección profunda (5,3%; un estudio, 206 participantes) y el desbridamiento de la herida (2,7%; un estudio, 73 participantes). Se encontró evidencia de certeza baja de que el 14% de los participantes que recibieron tratamiento quirúrgico (siete estudios, 847 participantes) presentaron infección superficial del sitio quirúrgico.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.