Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas acerca de los efectos de la rehabilitación con ejercicios sobre la capacidad para el ejercicio funcional y la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes que han estado gravemente enfermos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La capacidad para el ejercicio funcional es un término utilizado para expresar cuán bien los individuos realizan actividades como caminar o subir escaleras.
Antecedentes
Los adultos a menudo desarrollan pérdida y debilidad muscular durante el ingreso en la UCI. Lo anterior puede ocurrir como resultado de la enfermedad en sí, y debido a que los pacientes tienden a moverse menos y estar físicamente menos activos mientras reciben tratamiento. A medida que se recupera, esta debilidad muscular puede causar dificultades en su capacidad para ejercitarse y realizar actividades cotidianas normales. Los pacientes adultos pueden deprimirse o presentar decaimiento anímico como resultado de la enfermedad y de los efectos de reducción en la fuerza que se pueden prolongar durante muchos años.
Se deseó medir la calidad de vida relacionada con la salud para determinar si los programas con ejercicios pueden ayudar a los pacientes a recuperarse del desacondicionamiento físico y la debilidad muscular relacionados con las enfermedades graves después del alta de la UCI, y si pueden ayudarlos a sentirse mejor consigo mismos.
Características de los estudios
Se incluyeron seis estudios con 483 participantes (298 hombres, 185 mujeres) mayores de 18 años. Los participantes habían recibido asistencia respiratoria con una máquina (asistencia respiratoria mecánica) por más de 24 horas mientras permanecían en la UCI y habían comenzado un programa de ejercicios luego del alta de la UCI. Los estudios se realizaron en el Reino Unido, Australia, EE.UU. e Italia.
En dos estudios los programas de ejercicios se proporcionaron en la sala; en un estudio en la sala y en la comunidad; y en tres estudios en la comunidad. La duración de la intervención varió según la duración de la estancia hospitalaria después del alta de la UCI hasta un tiempo establecido de 12 semanas. Los ejercicios incluyeron ciclismo con brazos o piernas, caminata y fortalecimiento muscular general en el domicilio, provisión de manuales de autoayuda y programas multiejercicios en el hospital realizados en gimnasios dirigidos por fisioterapeutas.
Tres de los seis estudios fueron patrocinados por organismos gubernamentales de financiamiento de la investigación en salud. Un estudio fue apoyado con financiamiento combinado de una organización benéfica independiente y una empresa comercial (sin intereses en los resultados del estudio). Un estudio no informó la fuente de financiamiento, y otro fue financiado por un organismo académico de investigación en salud.
Resultados clave
No fue posible determinar un resultado general de los efectos de las intervenciones con ejercicios. Tres estudios informaron una mejoría en la capacidad para el ejercicio funcional luego de la finalización del programa de ejercicios y los otros tres no encontraron efectos del tratamiento.
Solamente dos estudios midieron la calidad de vida relacionada con la salud informada por el paciente y ninguno de estos dos estudios mostró efectos relacionados con el tratamiento. Nuevamente, no fue posible establecer una conclusión general. Ningún estudio incluyó una evaluación de la aceptación del tratamiento por parte de los pacientes o la experiencia de la participación del paciente en un programa con ejercicios.
Calidad de la evidencia
Se encontraron diferencias considerables entre los estudios incluidos con respecto a los tipos de ejercicios, la forma de recopilar las mediciones de la capacidad para el ejercicio funcional, las formas de presentar los resultados y los pacientes que habían presentado enfermedades graves. Los programas de ejercicios se compararon con atención habitual, y no se tomó en cuenta el nivel estándar de rehabilitación y ejercicios en la práctica habitual. Además, se encontró variabilidad en la forma en que se realizaron los estudios. No fue posible realizar pruebas estadísticas sobre los hallazgos de los estudios ni establecer conclusiones sólidas debido a esta variabilidad. La calidad general de las pruebas era muy baja por estas razones. .
Actualidad de las pruebas
Las pruebas están actualizadas hasta mayo 2014. La búsqueda se repitió en febrero de 2015 y se considerarán los estudios de interés cuando se actualice la revisión.
En este momento no es posible determinar un efecto general sobre la capacidad para el ejercicio funcional o sobre la calidad de vida relacionada con la salud, de una intervención con ejercicios iniciada después del alta de la UCI en supervivientes de enfermedades graves. El metanálisis de los resultados no fue apropiado debido a que el número de estudios y la cantidad de los datos no fueron suficientes. Los hallazgos de los estudios individuales fueron inconsistentes. Algunos estudios informaron un efecto beneficioso de la intervención sobre la capacidad para el ejercicio funcional, y otros no. No se informó un efecto sobre la calidad de vida relacionada con la salud. Se observó falta de rigor metodológico entre varios dominios, lo que influyó en la calidad de las pruebas. Se observó una variabilidad amplia en las características de las intervenciones, las medidas de resultado y las medidas asociadas, así como en el informe de los datos.
Si se identifican ensayos adicionales se podrían determinar los efectos de la intervención con ejercicios posterior al alta de la UCI sobre la capacidad para el ejercicio funcional y la calidad de vida relacionada con la salud entre los supervivientes de enfermedades graves.
La pérdida y la debilidad musculoesqueléticas son complicaciones significativas de las enfermedades graves, asociadas con el nivel de gravedad de la enfermedad y con los períodos de movilidad reducida durante la asistencia respiratoria mecánica. Contribuyen a los déficit físicos y funcionales profundos observados en los supervivientes. Estas deficiencias pueden persistir durante muchos años después del alta de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y pueden influir notablemente en la calidad de vida relacionada con la salud. La rehabilitación es una estrategia clave en la recuperación de los pacientes después de enfermedades graves. Las intervenciones con ejercicios intentan dirigirse a la pérdida y la debilidad musculares. La rehabilitación física aplicada durante la ingreso a la UCI se ha evaluado sistemáticamente y se ha observado que tiene efectos beneficiosos. Sin embargo, aún debe establecerse su efectividad cuando se inicia después del alta de la UCI.
Evaluar la efectividad de los programas de rehabilitación con ejercicios, iniciados después del alta de la UCI, en cuanto a la capacidad para el ejercicio funcional y la calidad de vida relacionada con la salud en supervivientes adultos de la UCI que han recibido asistencia respiratoria mecánica por más de 24 horas.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Ovid SP MEDLINE, Ovid SP EMBASE and the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) vía EBSCO host hasta 15 mayo 2014. Se utilizó una estrategia de búsqueda específica para cada base de datos. Esta estrategia incluyó sinónimos de UCI y enfermedad grave, entrenamiento y rehabilitación con ejercicios. Se realizaron búsquedas en las Listas de referencias de los estudios incluidos y se establecio contacto con los autores principales para obtener más información sobre los estudios potencialmente elegibles. También se realizaron búsquedas en los principales registros de ensayos clínicos (Clinical Trials and Current Controlled Trials) y las bibliotecas personales de los revisores. No se aplicaron restricciones de idioma ni de publicación. Se repitió la búsqueda en febrero de 2015 y se considerarán los estudios de interés cuando se actualice la revisión.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos controlados cuasialeatorios y ensayos clínicos controlados (ECC) que compararon una intervención con ejercicios iniciada después del alta de la UCI versus cualquier otra intervención o un control o programa de "atención habitual" en adultos (≥ 18 años de edad) supervivientes de enfermedades graves.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por La Colaboración Cochrane.
Se incluyeron seis ensayos (483 participantes adultos de la UCI). En dos estudios las intervenciones con ejercicios se proporcionaron en la sala; en un estudio en la sala y en la comunidad; y en tres estudios en la comunidad. La duración de la intervención varió según la duración de la estancia hospitalaria luego del alta de la UCI (hasta una duración establecida de 12 semanas).
El riesgo de sesgo fue variable en todos los dominios entre todos los ensayos. Se observó un alto riesgo de sesgo en todos los estudios en el sesgo de realización, aunque el cegamiento de los participantes y del personal en los ensayos de rehabilitación terapéutica puede ser desafiante desde el punto de vista pragmático. En otros dominios al menos la mitad de los estudios tuvieron riesgo bajo de sesgo. Un estudio tuvo riesgo alto de sesgo de selección, sesgo de deserción y otras fuentes de sesgo. El riesgo de sesgo fue incierto en los estudios restantes entre los dominios. Se decidió no realizar un metanálisis debido a la variación en el diseño de los estudios, los tipos de intervenciones y las mediciones de resultado. Se presenta una descripción narrativa de los estudios individuales para cada resultado.
Los seis estudios evaluaron la capacidad para el ejercicio funcional, aunque se observó una variabilidad grande en la naturaleza de las intervenciones, las medidas de resultado y las medidas asociadas y en el informe de los datos. La calidad general de las pruebas fue muy baja. De forma individual tres estudios presentaron resultados positivos a favor de la intervención. Un estudio encontró un efecto beneficioso pequeño a corto plazo en el umbral anaeróbico (diferencia de medias [DM] 1,8 ml O2/kg/min; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,4 a 3,2; valor de p = 0,02). En un segundo estudio los resultados de la prueba de ejercicios con incrementos graduales (DM 4,7; IC del 95%: 1,69 a 7,75 vatios; valor de p = 0,003) y de resistencia (DM 4,12; IC del 95%: 0,68 a 7,56 minutos; valor de p = 0,021) mejoraron con la intervención. Finalmente la función física autoinformada aumentó significativamente después del uso de un manual de rehabilitación (valor de p = 0,006). Los estudios restantes no encontraron efectos de la intervención.
Se observó una variabilidad similar con respecto a los hallazgos para el resultado primario de la calidad de vida relacionada con la salud. Sólo dos estudios informaron este resultado. De forma individual, ningún estudio informó diferencias entre los grupos de intervención y control en la calidad de vida relacionada con la salud debido a la intervención. La calidad general de las pruebas fue muy baja.
Cuatro estudios informaron las tasas de retiros, que variaron del 0% al 26,5% en los grupos control y del 8,2% al 27,6% en los grupos de intervención. La calidad de las pruebas del efecto de la intervención sobre los retiros fue baja. Pruebas de muy baja calidad mostraron tasas de cumplimiento con la intervención. Todos los estudios informaron la mortalidad, que varió del 0% al 18,8%. La calidad de las pruebas del efecto de la intervención sobre la mortalidad fue baja. Las pérdidas durante el seguimiento, informadas en todos los estudios, variaron del 0% al 14% en los grupos control y del 0% al 12,5% en los grupos de intervención, con pruebas de baja calidad. Solamente se informó un evento adverso no mortal entre todos los participantes de todos los estudios (una lesión musculoesquelética leve) y la calidad de las pruebas fue baja.
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