¿La destrucción local del cáncer que se ha extendido al hígado con una inyección percutánea de etanol es beneficiosa?
Pregunta de la revisión
¿Cuál es el efecto de utilizar la inyección percutánea de etanol (IPE) para destruir cualquier metástasis de cáncer en el hígado? Las metástasis son nuevos sitios de cáncer que se encuentran en otras partes del cuerpo que no son el sitio del cáncer original. Se buscó cualquier ensayo aleatorizado (un estudio en el que los pacientes se asignan a los grupos al azar) que evaluara los efectos de la IPE en pacientes con metástasis en el hígado por cáncer de cualquier localización en comparación con ninguna IPE con o sin cointervenciones. Se examinaron los efectos de la IPE en el riesgo de muerte, la progresión de la enfermedad, la calidad de vida relacionada con la salud y los eventos adversos (efectos no deseados causados por la intervención).
Antecedentes
Cuando el cáncer se disemina en el cuerpo (metástasis), el hígado es uno de los sitios más comunes. Además del cáncer de hígado (cáncer primario del hígado), las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal son las que con más frecuencia afectan al hígado. Más de la mitad de los pacientes con cáncer diseminado al hígado muere a causa de las complicaciones. Las metástasis en el hígado pueden ser destruidas por varios métodos diferentes, uno de ellos es la IPE. Este procedimiento se realiza bajo guía ecográfica o de tomografía computarizada; se coloca una aguja especial en el lugar del cáncer y posteriormente se utiliza para inyectar alcohol con el objetivo de matar los tejidos cancerosos. El ultrasonido y la tomografía computarizada son procedimientos de imagenología. El alcohol induce la destrucción tumoral mediante la extracción del agua fuera de las células tumorales (deshidratación de las células) y de ese modo altera (desnaturaliza) la estructura de las proteínas celulares.
Resultados de la búsqueda y características de los estudios
La última búsqueda de evidencia se realizó el 10 de septiembre de 2019. Sólo se incluyó un ensayo aleatorizado que comparó la inyección percutánea de etanol intratumoral en combinación con quimioembolización arterial transcatéter (TACE [por sus siglas en inglés]; un tratamiento directo al hígado en el que la quimioterapia se administra a través del catéter directamente a los vasos sanguíneos que irrigan el tumor) con TACE sola. Se incluyeron 48 pacientes con metástasis en el hígado; 25 recibieron IPE con TACE y 23 sólo recibieron TACE. Los tumores primarios eran cánceres de colon, estómago, páncreas, pulmón, mama y ovarios.
El estudio incluido no proporcionó información sobre la financiación ni sobre el conflicto de intereses.
Resultados clave
Los resultados de un ensayo clínico aleatorizado pequeño no muestran efectos beneficiosos ni perjudiciales del agregado de una inyección percutánea de etanol intratumoral a la TACE en pacientes con metástasis hepáticas con respecto a la mortalidad o la recidiva local en comparación con la TACE sola. Se realizó un seguimiento de los participantes durante diez a 43 meses. El tamaño de la necrosis tumoral fue más grande en el grupo de tratamiento combinado. Los autores del ensayo informaron de algunos eventos adversos pero dieron muy pocos detalles. No se encontraron datos sobre el tiempo transcurrido hasta la muerte, la incapacidad de eliminar las metástasis hepáticas, la recidiva de las metástasis hepáticas, la calidad de vida relacionada con la salud o el tiempo transcurrido hasta la progresión de las metástasis hepáticas.
Calidad de la evidencia
Se consideró que la evidencia fue de certeza muy baja porque el estudio identificado tuvo un alto riesgo de sesgo, un tamaño de muestra relativamente pequeño, describió pocos eventos en general e informó resultados no concluyentes.
La evidencia de la efectividad de IPE más TACE versus TACE en pacientes con metástasis hepáticas es de certeza muy baja y se basa en un pequeño ensayo clínico aleatorizado con alto riesgo de sesgo. Actualmente, no se puede determinar si agregar IPE a TACE da lugar a una diferencia en comparación con el uso de TACE solamente. Falta evidencia de los efectos beneficiosos o perjudiciales de la IPE en comparación con ninguna intervención, otros métodos de ablación o tratamientos sistémicos.
El hígado se ve afectado por dos de los grupos más comunes de tumores malignos: los tumores hepáticos primarios y las metástasis hepáticas del carcinoma colorrectal u otros cánceres primarios extrahepáticos. Las metástasis hepáticas son significativamente más frecuentes que el cáncer primario de hígado y las tasas de supervivencia a largo plazo informadas para los pacientes después del tratamiento quirúrgico radical es de aproximadamente el 50%. Sin embargo, la resección R0 (resección curativa) no es factible en la mayoría de los pacientes, por lo que hay que considerar otros tratamientos. Las inyecciones percutáneas de etanol (IPE) causan la deshidratación y la necrosis de las células tumorales acompañadas por la trombosis de los vasos pequeños, lo que produce isquemia y destrucción del tumor.
Estudiar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las inyecciones percutáneas de etanol (IPE) en comparación con ninguna intervención, otros métodos de ablación o tratamientos sistémicos en pacientes con metástasis hepáticas.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 10 de septiembre de 2019: el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group); el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), en la Cochrane Library; MEDLINE Ovid; Embase Ovid; Science Citation Index Expanded; Conference Proceedings Citation Index - Science; Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS); y el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). También se realizaron búsquedas en registros de ensayos clínicos como ClinicalTrials.gov, la International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) y la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos (17 de septiembre de 2019).
Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de las inyecciones percutáneas de etanol versus ninguna intervención, otros métodos de ablación o tratamientos sistémicos en pacientes con metástasis hepáticas.
Se siguieron los procedimientos metodológicos estándar descritos por Cochrane. Se extrajo información sobre las características de los participantes, las intervenciones, los resultados de los estudios, el diseño de los estudios y los métodos de los ensayos. Dos autores de la revisión, de forma independiente, realizaron la extracción de los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión.
Se identificó sólo un ensayo clínico aleatorizado que comparó la inyección percutánea de etanol intratumoral (IPE) además de la quimioembolización arterial transcatéter (TACE) versus la TACE sola. El ensayo se realizó en China e incluyó 48 participantes con metástasis en el hígado: 25 recibieron IPE más TACE y 23 recibieron sólo TACE. El ensayo incluyó 37 participantes masculinos y 11 femeninos. La media de edad de los participantes fue 49,3 años. Los sitios de los tumores primarios incluyeron el colon (27 casos), el estómago (12 casos), el páncreas (tres casos), el pulmón (tres casos), la mama (dos casos) y el ovario (un caso). Siete participantes tenían un solo tumor, 15 tenían dos tumores y 26 tenían tres o más tumores en el hígado. El diámetro de la masa del tumor, en promedio, fue 3,9 cm, y varió entre 1,2 cm y 7,6 cm.
Se hizo un seguimiento de los participantes durante diez a 43 meses. El ensayo informó los datos de la supervivencia después de uno, dos y tres años. En el grupo IPE + TACE, el 92%, el 80% y el 64% de los participantes sobrevivieron después de un año, dos años y tres años; en el grupo TACE solamente, estos porcentajes fueron del 78,3%, 65,2% y 47,8%, respectivamente. Al convertir estos datos en tasas de mortalidad, el riesgo relativo (RR) calculado para la mortalidad en el último seguimiento cuando se comparó la IPE más la TACE con la TACE sola fue 0,69 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,36 a 1,33; evidencia de certeza muy baja) después de tres años de seguimiento. La recidiva local fue del 16% en el grupo de IPE más TACE y del 39,1% en el grupo de TACE, resultando en un RR de 0,41 (IC del 95%: 0,15 a 1,15; evidencia de certeza muy baja). Cuarenta y cinco de un total de 68 tumores (66,2%) se redujeron al menos en el 25% en el grupo IPE más TACE versus 31 de un total de 64 tumores (48,4%) en el grupo TACE. Los autores del ensayo informaron de algunos eventos adversos pero dieron muy pocos detalles. No se encontraron datos sobre el tiempo transcurrido hasta la muerte, la incapacidad de eliminar las metástasis hepáticas, la recidiva de las metástasis hepáticas, la calidad de vida relacionada con la salud o el tiempo transcurrido hasta la progresión de las metástasis hepáticas.
El estudio incluido no proporcionó información sobre la financiación ni sobre el conflicto de intereses.
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