Pregunta de la revisión
¿Las inyecciones de antagonistas del factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF, por sus siglas en inglés) con o sin tratamiento con láser ayudan a las personas con retinopatía diabética avanzada en términos de visión y progresión de la enfermedad? ¿Este tratamiento es seguro?
Mensajes clave
· Los anti-VEGF (combinados con o sin láser) mejoran la visión, pero el grado de mejoría no es clínicamente importante. También reducen la formación de nuevos vasos, las hemorragias y la necesidad de extirpar el vítreo con cirugía (vitrectomía).
· La seguridad de los anti-VEGF (combinados con o sin láser) sigue siendo incierta porque se tiene muy poca confianza en la evidencia encontrada.
· Se necesitan más ensayos clínicos de alta calidad para establecer mejor la pauta de tratamiento adecuada y el momento de administración de los anti-VEGF.
Antecedentes
La retinopatía diabética proliferativa (RDP) es el nombre médico de la lesión avanzada de la retina. La RDP consiste en la presencia de nuevos vasos en la retina y una hemorragia vítrea o prerretiniana (fuga de sangre dentro y alrededor del gel que rellena el espacio entre el cristalino y la retina), y puede causar ceguera. La fotocoagulación panretiniana (FPR) con láser es el tratamiento actual. Sin embargo, tiene efectos secundarios como la pérdida de visión. Los anti-VEGF impiden la formación de nuevos vasos. Se quería averiguar si los anti-VEGF, combinados con otros tratamientos o solos, eran seguros y mejores que una alternativa estándar para mejorar la RDP.
¿Qué se hizo?
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan los anti-VEGF (combinados o no con láser) con otro tratamiento activo, tratamiento simulado o ningún tratamiento para las personas con RDP. También se incluyeron los estudios que evaluaron la combinación de anti-VEGF con otros tratamientos. Se excluyeron los estudios en personas sometidas a vitrectomía o tratamiento para eliminar parte o la totalidad del gel que rellena el espacio entre el cristalino y la retina.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 23 estudios realizados en Norteamérica, Sudamérica, Europa, Oriente Medio y Asia. Como promedio, las personas se estudiaron durante ocho meses, pero un estudio siguió a los participantes durante dos años. En total se incluyeron 2334 ojos de 1755 personas; el 55% eran hombres y la edad media fue 56 años. Cerca de la mitad de los estudios no declararon su fuente de financiación y cerca de la mitad de los autores de los estudios no informaron si tenían o no algún conflicto de intereses.
Resultados principales
Como promedio, las personas tratadas con anti-VEGF con o sin láser probablemente tenían mejor visión que las personas no tratadas con anti-VEGF (pero el grado de mejoría es pequeño y podría no ser perceptible) y los nuevos vasos se hacen más pequeños. También tenían menos probabilidades de presentar hemorragias oculares y de necesitar una vitrectomía. Solo dos estudios informaron sobre la calidad de vida, pero se tiene poca confianza en la evidencia. Los efectos secundarios fueron poco frecuentes y no hubo suficientes datos para detectar una diferencia en la seguridad entre los dos grupos.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Algunos de los estudios tenían deficiencias en su diseño/realización y sus resultados podrían estar sesgados; además, no incluyeron a muchas personas. Lo anterior hace que se tenga poca o moderada confianza en los resultados principales y muy poca confianza en la evidencia sobre los efectos secundarios.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza la revisión anterior publicada en 2014. La evidencia está actualizada hasta junio de 2022.
Los anti-VEGF ± FPR en comparación con la FPR sola probablemente aumentan la agudeza visual, pero el grado de mejoría no es clínicamente importante. En cuanto a los desenlaces secundarios, los anti-VEGF ± FPR producen una regresión de nuevos vasos, reducen la hemorragia vítrea y podrían reducir la necesidad de vitrectomía en comparación con los ojos que recibieron FPR solamente. No se sabe si el uso de anti-VEGF ± FPR tiene un impacto en la incidencia de eventos adversos y podría tener poco o ningún efecto en la calidad de vida de los pacientes. Se necesitan ensayos clínicos cuidadosamente diseñados y realizados, que evalúen el esquema óptimo de anti-VEGF solos en comparación con la FPR y con un seguimiento más prolongado.
La retinopatía diabética proliferativa (RDP) es una complicación avanzada de la retinopatía diabética que puede causar ceguera. Consiste en la presencia de nuevos vasos en la retina y hemorragia vítrea. Aunque la fotocoagulación panretiniana (FPR) es el tratamiento de elección para la RDP, tiene efectos secundarios que pueden afectar la visión. Los antagonistas del factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF por sus siglas en inglés), que produce una inhibición de la proliferación vascular, podría mejorar la visión de las personas con RDP.
Evaluar la eficacia y seguridad de los anti-VEGF para la RDP y resumir cualquier evaluación económica relevante de su uso.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud ocular y de la visión [Cochrane Eyes and Vision]; 2022, número 6); Ovid MEDLINE; Ovid Embase; el registro ISRCTN; ClinicalTrials.gov, y la ICTRP de la OMS. No se aplicaron restricciones de fecha ni de idioma. La última búsqueda en las bases de datos electrónicas se realizó el 1 de junio de 2022.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon los anti-VEGF con otro tratamiento activo, tratamiento simulado o ningún tratamiento en personas con RDP. También se incluyeron los estudios que evaluaron la combinación de anti-VEGF con otros tratamientos. Se excluyeron los estudios que utilizaron anti-VEGF en personas sometidas a vitrectomía.
Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los estudios para inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de todos los ensayos incluidos. Se calculó la razón de riesgos (RR) o la diferencia de medias (DM) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizó el método GRADE.
Se incluyeron 15 nuevos estudios en esta actualización, con lo que el total ascendió a 23 ECA con 1755 participantes (2334 ojos). El 45% de los participantes eran mujeres y el 55% hombres, con una media de edad de 56 años (rango: 48 a 77 años). La media de la hemoglobina glucosilada (Hb1Ac) fue del 8,45% en el grupo de FPR y del 8,25% en las personas que recibieron anti-VEGF solamente o en combinación. Doce estudios incluyeron a personas con RDP y los participantes de 11 estudios presentaban RDP de alto riesgo (RDPAR).
Doce estudios fueron de bevacizumab, siete de ranibizumab, uno de conbercept, dos de pegaptanib y uno de aflibercept. El número medio de participantes por ECA fue 76 (varió entre 15 y 305). La mayoría de los estudios tenían un riesgo de sesgo incierto o alto, principalmente en el cegamiento de las intervenciones y los evaluadores de desenlaces. Unos pocos estudios presentaron sesgo de notificación selectiva y de exclusión.
Ningún estudio informó sobre la pérdida o ganancia de 3 o más líneas de agudeza visual (AV) a los 12 meses. Los anti-VEGF ± FPR probablemente aumentan la AV en comparación con la FPR sola (diferencia de medias [DM] -0,08 logMAR; IC del 95%: -0,12 a -0,04; I 2 = 28%; 10 ECA, 1172 ojos; evidencia de certeza moderada). Los anti-VEGF ± FPR podrían aumentar la regresión de nuevos vasos (DM -4,14 mm 2 ; IC del 95%: -6,84 a -1,43; I 2 = 75%; cuatro ECA, 189 ojos; evidencia de certeza baja) y probablemente aumenten la regresión completa de nuevos vasos (RR 1,63; IC del 95%: 1,19 a 2,24; I 2 = 46%; cinco ECA, 405 ojos; evidencia de certeza moderada). Los anti-VEGF ± FPR probablemente reducen la hemorragia vítrea (RR 0,72; IC del 95%: 0,57 a 0,90; I 2 = 0%; seis ECA, 1008 ojos; evidencia de certeza moderada). Los anti-VEGF ± FPR podrían reducir la necesidad de vitrectomía en comparación con los ojos que recibieron FPR solamente (RR 0,67; IC del 95%: 0,49 a 0,93; I 2 = 43%; ocho ECA, 1248 ojos; evidencia de certeza baja). Los anti-VEGF ± FPR podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la calidad de vida en comparación con la FPR sola (DM 0,62; IC del 95%: -3,99 a 5,23; I 2 = 0%; dos ECA, 382 participantes; evidencia de certeza baja). No se sabe si los anti-VEGFs ± FPR en comparación con la FPR sola tuvieron un impacto en los eventos adversos (evidencia de certeza muy baja). No se encontraron diferencias en la agudeza visual en los análisis de subgrupos que compararon el tipo de anti-VEGF, la gravedad de la enfermedad (RDP versus RDPAR), el tiempo de seguimiento (< 12 meses versus 12 o más meses) y el tratamiento con anti-VEGF + FPR versus los anti-VEGF solos.
Las principales razones para reducir la certeza de la evidencia incluyeron el riesgo de sesgo alto, la imprecisión y la inconsistencia de las estimaciones del efecto.
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