Antecedentes
El juego compulsivo puede tener graves consecuencias para los jugadores, sus familiares y amigos, y la comunidad. Se utiliza una serie de medicamentos para tratar a las personas con problemas con el juego, pero hay pocas revisiones con evidencia de calidad alta a partir de la de investigación para orientar cuáles se deben utilizar en la práctica.
Pregunta de la revisión
Se investigó si los diferentes tipos de medicamentos son eficaces para reducir los síntomas de ludopatía en comparación con ningún tratamiento (es decir, el placebo, o el tratamiento ficticio) u otros tipos de medicamentos.
Características de los estudios
Se incluyeron los ensayos aleatorizados (ensayos de referencia para evaluar la efectividad de los tratamientos en los que los participantes son asignados al azar a uno de dos o más tratamientos) publicados antes de enero de 2022. En la revisión se incluyeron 17 estudios con un total de 1193 participantes. Estos estudios compararon los antidepresivos (medicamentos utilizados para prevenir o tratar la depresión), los antagonistas de los opiáceos (medicamentos que revierten y bloquean los efectos de los opiáceos como los analgésicos y la heroína; p. ej., naltrexona, nalmefeno), los estabilizadores del estado de ánimo (medicamentos que tratan y previenen los subidones [manía] y los bajones [depresión]) y los antipsicóticos atípicos (medicamentos utilizados para tratar la esquizofrenia o para ayudar a tratar otros trastornos psiquiátricos) con un grupo control sin tratamiento (es decir, con placebo) o entre sí. Se exploró la efectividad de estos tratamientos en una serie de desenlaces: gravedad de los síntomas de ludopatía, gasto en el juego, frecuencia de juego, síntomas depresivos, síntomas de ansiedad, deterioro funcional (limitaciones debido a la enfermedad) y la respuesta (es decir, respuesta positiva al tratamiento según los síntomas de ludopatía o en la conducta, o en ambos).
Resultados clave
Antidepresivos: Se combinaron los resultados de seis estudios (268 participantes) que investigaron la efectividad de los antidepresivos. Al final del tratamiento, no había diferencias claras entre los antidepresivos y ningún tratamiento en ninguna de las medidas en las que había más de un estudio disponible: gravedad de los síntomas de ludopatía, gasto en el juego, síntomas depresivos, deterioro funcional o estado de respuesta.
Antagonistas de los opiáceos: Se combinaron los resultados de cuatro estudios (562 participantes) que investigaron la efectividad de los antagonistas de los opiáceos. Más de un estudio evaluó la gravedad de los síntomas de ludopatía y la respuesta al tratamiento. Al final del tratamiento, estos medicamentos fueron más útiles que ningún tratamiento para mejorar la gravedad de los síntomas de ludopatía, pero no había diferencias claras en cuanto al estado de respuesta.
Estabilizadores del estado de ánimo: Se combinaron los resultados de dos estudios (71 participantes) que investigaron la efectividad de los medicamentos con propiedades estabilizadoras del estado de ánimo. Al final del tratamiento, no había diferencias claras entre los estabilizadores del estado de ánimo y ningún tratamiento en ninguna de las medidas en las que había más de un estudio disponible: gravedad de los síntomas de ludopatía, síntomas depresivos o síntomas de ansiedad.
Antipsicóticos atípicos: Se combinaron los resultados de dos estudios (63 participantes) que investigaron la efectividad del antipsicótico atípico olanzapina. Al final del tratamiento, esta medicación fue más útil que ningún tratamiento para reducir la gravedad de los síntomas de ludopatía.
Comparaciones entre los medicamentos: Se identificaron muy pocos estudios que compararan la efectividad de diferentes tipos de medicamentos. Dos estudios compararon antidepresivos con antagonistas de los opiáceos; dos estudios compararon antidepresivos con estabilizadores del estado de ánimo; y un estudio comparó antagonistas de los opiáceos y estabilizadores del estado de ánimo. Al final del tratamiento, no hubo diferencias claras entre ninguno de estos medicamentos en ninguna medida.
Efectos adversos: Se informaron varios efectos adversos comunes (efectos secundarios) por parte de las personas que recibieron antidepresivos (p. ej., dolores de cabeza, náuseas, diarrea/problemas gastrointestinales) y antagonistas de los opiáceos (p. ej., náuseas, sequedad en la boca, estreñimiento). Los efectos adversos notificados por las personas que recibieron estabilizadores del estado de ánimo (p. ej., cansancio, dolores de cabeza, dificultades de concentración) o antipsicóticos atípicos (p. ej., neumonía, sedación, elevación del estado de ánimo) no fueron consistentes. Los más propensos a abandonar el tratamiento debido a los efectos adversos fueron los que recibieron antagonistas de los opiáceos, seguidos de los antidepresivos, los antipsicóticos atípicos y los estabilizadores del estado de ánimo.
Calidad de la evidencia
Solo un número limitado de estudios con un pequeño número de participantes investigó la efectividad de cada tipo de medicación. Se considera que la calidad de la evidencia en la mayoría de los desenlaces de esta revisión es muy baja o baja, lo que significa que no se tiene confianza en los resultados.
Conclusión
Sobre la base de una escasa cantidad de evidencia de calidad baja, se concluye que los antagonistas de los opiáceos y los antipsicóticos atípicos (pero aparentemente no los antidepresivos) podrían ser efectivos para reducir la gravedad de los síntomas de ludopatía. No había información suficiente para determinar si estos medicamentos pueden mejorar otros síntomas psicológicos ni relacionados con el juego. Los resultados relativos a los estabilizadores del estado de ánimo son inciertos. No se sabe acerca de la eficacia de estos medicamentos a largo plazo. Se necesitan más estudios de investigación antes de poder establecer conclusiones firmes sobre la efectividad de los medicamentos para los problemas relacionados con el juego.
Esta revisión proporciona un apoyo preliminar al uso de antagonistas de los opiáceos (naltrexona, nalmefeno) y antipsicóticos atípicos (olanzapina) para producir mejorías a corto plazo en la gravedad de los síntomas de ludopatía, aunque la falta de evidencia disponible impide establecer conclusiones con respecto al grado en que estos agentes farmacológicos pueden mejorar otros índices relacionados con el juego o el funcionamiento psicológico. Por el contrario, los resultados no son concluyentes en lo que respecta a los efectos de los estabilizadores del estado de ánimo (incluidos los anticonvulsivos) en el tratamiento de la ludopatía o el juego compulsivo, y la evidencia que respalda la eficacia de los antidepresivos es limitada. Sin embargo, estas conclusiones se basan en evidencia de certeza muy baja a baja caracterizada por un escaso número de estudios incluidos, un alto riesgo de sesgo, tamaños muestrales agrupados modestos, estimaciones poco precisas, heterogeneidad moderada entre los estudios y la exclusión de participantes con comorbilidades psiquiátricas. Además, no había suficientes estudios para realizar metanálisis sobre muchas medidas de desenlace; para comparar la eficacia entre y dentro de las principales categorías de intervenciones; para explorar los efectos de la posología; o para examinar los efectos más allá del postratamiento. Estas limitaciones indican que, a pesar de las recomendaciones relacionadas con la administración de antagonistas de los opiáceos en el tratamiento de la ludopatía o el juego compulsivo, las intervenciones farmacológicas se deben administrar con precaución y teniendo muy en cuenta las necesidades del paciente. Es necesario contar con una base de evidencia más amplia y metodológicamente rigurosa, con períodos de evaluación más prolongados, antes de poder sacar conclusiones definitivas sobre la efectividad y la durabilidad de los tratamientos farmacológicos para la ludopatía o el juego compulsivo.
En la práctica clínica se han empleado intervenciones farmacológicas para tratar la ludopatía y el juego compulsivo. A pesar de que hay disponibles varias revisiones sobre la eficacia de las intervenciones farmacológicas para la ludopatía o el juego compulsivo, pocas han empleado estrategias de búsqueda sistemática o han comparado diferentes categorías de intervenciones farmacológicas. Por lo tanto, las revisiones sistemáticas con evidencia de calidad alta son fundamentales para orientar sobre la eficacia de las diversas intervenciones farmacológicas para la ludopatía o el juego compulsivo.
Los objetivos principales de la revisión eran: (1) examinar la eficacia de las principales categorías de intervenciones solo farmacológicas (antidepresivos, antagonistas de los opiáceos, estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos atípicos) para la ludopatía o el juego compulsivo, en relación con las condiciones control con placebo; y (2) examinar la eficacia de estas categorías principales en relación con las demás.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Trastornos mentales comunes (Cochrane Common Mental Disorders), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), Ovid MEDLINE, Embase y PsycINFO (todos los años hasta el 11 de enero de 2022).
Se incluyeron los ensayos aleatorizados que evaluaron una intervención farmacológica para el tratamiento de la ludopatía o el juego compulsivo. Las condiciones control elegibles incluían grupos de control con placebo o comparaciones con otra categoría de intervención farmacológica.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar, que incluye la extracción sistemática de las características y los resultados de los estudios incluidos y la evaluación del riesgo de sesgo. El desenlace principal de la revisión fue la reducción de la gravedad de los síntomas de ludopatía. Los desenlaces secundarios fueron la reducción del gasto en el juego, la frecuencia de juego, el tiempo dedicado al juego, los síntomas depresivos, los síntomas de ansiedad y el deterioro funcional, así como la respuesta al tratamiento. Se evaluaron los efectos del tratamiento para los desenlaces continuos y dicotómicos mediante la diferencia de medias estandarizada (DME) y las razones de riesgos (RR), respectivamente, con el uso de metanálisis de efectos aleatorios. Se requería un mínimo de dos efectos independientes del tratamiento para realizar un metanálisis (en este resumen solo se informan los resultados del metanálisis).
Se incluyeron 17 estudios en la revisión (n = 1193 asignados al azar) que informaron datos de desenlaces programados para el final del tratamiento. El tratamiento varió de siete a 96 semanas.
Antidepresivos: Seis estudios (n = 268) evaluaron los antidepresivos, con evidencia de certeza muy baja a baja que indica que los antidepresivos no eran más eficaces que el placebo después del tratamiento en: la gravedad de los síntomas de ludopatía (DME -0,32; IC del 95%: -0,74 a 0,09, n = 225), el gasto en el juego (DME -0,27; IC del 95%: -0,60 a 0,06, n = 144), los síntomas depresivos (DME -0,19; IC del 95%: -0,60 a 0,23, n = 90), el deterioro funcional (DME -0,15; IC del 95%: -0,53 a 0,22, n = 110) ni la respuesta al tratamiento (RR 1,24; IC del 95%: 0,93 a 1,66, n = 268).
Antagonistas de los opiáceos: Cuatro estudios (n = 562) evaluaron los antagonistas de los opiáceos, con evidencia de certeza muy baja a baja que mostró un efecto beneficioso medio del tratamiento sobre la gravedad de los síntomas de ludopatía en relación con el placebo después del tratamiento (DME -0,46; IC del 95%: -0,74 a -0,19; n = 259), pero sin diferencias entre los grupos en el estado de respuesta (RR 1,65; IC del 95%: 0,86 a 3,14; n = 562).
Estabilizadores del estado de ánimo: Dos estudios (n = 71) evaluaron los estabilizadores del estado de ánimo (incluidos los anticonvulsivantes), con evidencia de certeza muy baja que indica que los estabilizadores del estado de ánimo no fueron más efectivos que el placebo después del tratamiento: gravedad de los síntomas de ludopatía (DME -0,92; IC del 95%: -2,24 a 0,39; n = 71), síntomas depresivos (DME -0,15; IC del 95%: -1,14 a 0,83; n = 71) y síntomas de ansiedad (DME -0,17; IC del 95%: -0,64 a 0,30; n = 71).
Antipsicóticos atípicos: Dos estudios (n = 63) evaluaron el antipsicótico atípico olanzapina, con evidencia de certeza muy baja que mostró un efecto beneficioso medio del tratamiento en la gravedad de los síntomas de ludopatía en relación con el placebo después del tratamiento (DME -0,59; IC del 95%: -1,10 a -0,08; n = 63).
Efectividad comparativa: Dos estudios (n = 62) compararon los antidepresivos con los antagonistas de los opiáceos, con evidencia de certeza muy baja que indicó que los antidepresivos no fueron más efectivos que los antagonistas de los opiáceos en los síntomas depresivos (DME 0,22; IC del 95%: -0,29 a 0,72; n = 62) o los síntomas de ansiedad (DME 0,21; IC del 95%: -0,29 a 0,72; n = 62) después del tratamiento. Dos estudios (n = 58) compararon los antidepresivos con los estabilizadores del estado de ánimo (incluidos los anticonvulsivantes), con evidencia de certeza muy baja que indicó que los antidepresivos no fueron más efectivos que los estabilizadores del estado de ánimo en los síntomas depresivos (DPE 0,02; IC del 95%: -0,53 a 0,56; n = 58) o los síntomas de ansiedad (DPE 0,16; IC del 95%: -0,39 a 0,70; n = 58) después del tratamiento.
Tolerabilidad y eventos adversos: Se informaron varios efectos adversos comunes por parte de los participantes que recibieron antidepresivos (p. ej., cefaleas, náuseas, diarrea/problemas gastrointestinales) y antagonistas de los opiáceos (p. ej., náuseas, sequedad bucal, estreñimiento). Había poca consistencia en los tipos de efectos adversos presentados por los participantes que recibieron estabilizadores del estado de ánimo (p. ej., cansancio, cefaleas, dificultades de concentración) o antipsicóticos atípicos (p. ej., neumonía, sedación, aumento de la hipomanía). La interrupción del tratamiento debido a estos eventos adversos fue mayor en el caso de los antagonistas de los opiáceos (10% a 32%), seguidos de los antidepresivos (4% a 31%), los antipsicóticos atípicos (14%) y los estabilizadores del estado de ánimo (13%).
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